Klasifikácia aneuryzmy

Existuje mnoho klasifikácií mozgových aneuryziem, z ktorých najbežnejšia je klasifikácia podľa tvaru, veľkosti a tepny, na ktorej sa nachádzajú.

Klasifikácia aneuryzmy v tvare.

  • 1. Bagular (jednolôžková alebo viackomorová).
  • 2. Fusiform (fusiform).

Klasifikácia aneuryziem artériou, na ktorej sa nachádzajú.

  • 1. Na prednej mozgovo - prednej spojivovej tepne (45%).
  • 2. Na vnútornej karotickej artérii (32%).
  • 3. Na strednej mozgovej artérii (19%).
  • 4. Na artériách vertebro-bazilárneho systému (4%)
  • 5. Viacnásobné aneuryzmy - na dvoch alebo viacerých artériách (13%).

Klasifikácia aneuryziem podľa veľkosti.

  • 1. Do 3 mm - miliár.
  • 2. 4-15 mm - normálne.
  • 3. 16-25 mm - veľké.
  • 4. Viac ako 25 mm - obr.

Štruktúra auryzmy

Aneuryzma sa skladá z krku, tela a kopule. Krk - má trojvrstvovú štruktúru mozgovej tepny, je to najodolnejšia časť aneuryzmy. Telo aneuryzmy je charakterizované neprítomnosťou trojvrstvovej vaskulárnej steny (predovšetkým svalovej vrstvy) a nedostatočným rozvojom elastickej membrány. Kopula aneuryzmy je reprezentovaná jedinou vrstvou intimy, je tenšia a krvácanie sa vyskytuje presne odtiaľ. V oblasti aneuryzmy sú takmer vždy prítomné ateromatózne zmeny a často dochádza k ich roztrhnutiu v mieste týchto zmien.

Riziko krvácania z nevybuchnutej aneuryzmy je v priebehu roka asi 1%, ale riziko opätovného krvácania z aneuryzmy sa výrazne zvyšuje av prvých 2 týždňoch po jej 15-25%, v priebehu pol roka - 50%.

Pri veľkých aneuryzmoch sa zvyšuje riziko krvácania. Keď je aneuryzma menšia ako 5 mm, riziko krvácania je 2,5% počas života, veľkosť aneuryzmy 6-10 mm je porušená v 41% prípadov a pri veľkostiach 11-15 mm sa krvácanie vyskytuje v 87%. Ak má aneuryzma priemer väčší ako 15 mm, potom riziko krvácania klesá v dôsledku tvorby zrazenín v jeho dutine. Riziko úmrtia po opakovanom prasknutí aneuryzmy v prvom týždni po krvácaní je 32%, v druhom týždni - 43% a v prvom roku po krvácaní dosahuje 63% (v dôsledku opakovaných krvácaní, ktoré sú spravidla oveľa ťažšie). ako prvý).

Komplikácie, ktoré sa objavia v akútnom období ruptúry aneuryzmy, sú nasledovné:

  • 1. Opakované krvácanie z aneuryzmy
  • 2. Vaskulárny spazmus, ktorý sa vyvíja v 100% prípadov (vrchol vývoja spazmu v 3-14 dňoch), mozgová ischémia v dôsledku angiospazmu sa vyvíja v 64% prípadov
  • 3. Intracerebrálny hematóm - 22%
  • 4. Vnútorné komorové krvácanie - 14% V súčasnosti vedúci neurológovia celého sveta inklinujú k včasným operáciám v prípade prasknutia aneuryziem mozgových ciev. Teda prevencia opätovného krvácania, vaskulárneho spazmu a hydrocefalus.

Vyšetrenie pacientov s mozgovou aneuryzmou - pozri subarachnoidné krvácanie. Výskyt netraumatického subarachnoidného krvácania je 6-16 na 100 000 obyvateľov ročne. Najčastejšie sa krvácanie vyskytuje vo veku 30-60 rokov (priemerný vek 45 rokov).

Príčiny netraumatického subarachnoidného krvácania sú:

  • - v 50% prípadov - aneuryzma mozgových ciev.
  • - v 10% - arteriovenóznych malformáciách.
  • - u 30% - hypertenzia.
  • - v 10% prípadov je subarachnoidné krvácanie spôsobené inými príčinami (Moi-Moya, koagulopatia, mozgové nádory atď.)

Rizikové faktory subarachnoidného krvácania sú:

  • - fajčenie
  • - Chronický alkoholizmus a jednorazové užívanie alkoholu vo veľkých množstvách
  • - arteriálnej hypertenzie
  • - nadváha
  • - Prijatie omamných látok.

V subarachnoidnom krvácaní prúdi krv pod arachnoidnou membránou a šíri sa cez bazálne cisterny, drážky a medzery v mozgu. Krvácanie môže byť lokálne alebo vyplniť celý subarachnoidný priestor tvorbou zrazenín.

Klinické prejavy netraumatického subarachnoidálneho krvácania sú nasledovné:

  • - Ťažká náhla bolesť hlavy „pálenia“ alebo „prasknutia“
  • - Strata vedomia (od niekoľkých sekúnd do niekoľkých dní alebo viac)
  • - Meningeálny syndróm, ktorý sa prejavuje stuhnutými krčnými svalmi, Kernigovým symptómom, fotofóbiou, hyperakúziou a inými príznakmi
  • - hypertermia
  • - Psychomotorická agitácia.

Závažnosť stavu pacienta v netraumatickom subarachnoidnom krvácaní sa zvyčajne hodnotí na stupnici od W. Hunt a R. Hess, 1968.

I stupeň - asymptomatický kurz.

Stupeň II - bolesť hlavy, meningeálny syndróm, žiadne fokálne príznaky.

Stupeň III - omráčenie, meningeálny syndróm, stredne vyjadrené fokálne symptómy.

IV stupeň - podor, vyjadrené fokálne príznaky, existujú známky zhoršených životných funkcií.

Stupeň V - kóma.

Vyšetrenie pacientov s netraumatickým subarachnoidným krvácaním:

  • 1. Počítačová tomografia (CT) mozgu je hlavnou metódou v diagnostike subarachnoidného krvácania, najmä v prvých hodinách krvácania.
  • 2. Na určenie príčin krvácania je potrebná angiografia všetkých cievnych ciev mozgu.
  • 3. V súčasnosti sa objavili alternatívne metódy na štúdium mozgových ciev, ktoré sa široko používajú (3D CT angiografia, angiografia).

Prečo sa stav pacientov zhoršuje v priebehu niekoľkých dní po traumatickom subarachnoidnom krvácaní?

  • Jedným z hlavných dôvodov je vaskulárny „spazmus“ a v dôsledku toho mozgová ischémia.
  • 2. Vyvolávanie z aneuryzmy.
  • 3. Hydrocefalus.

Cievne „spazmy“ - komplexné a konzistentné zmeny vo všetkých vrstvách arteriálnej steny, čo vedie k zúženiu lúmenu cievy. Príčinou týchto zmien sú krv a jej produkty rozpadu, ktoré sú v subarachnoidnom priestore. Čím intenzívnejšie je krvácanie, tým častejšie je „spazmus“ a značná ischémia mozgu. Tieto zmeny v cievach sa vyvíjajú výlučne pri prasknutí aneuryzmy.

"Vaskulárny spazmus" je bežný názov, pretože Štrukturálne zmeny sa vyskytujú vo všetkých vrstvách tepny, a nie kontrakcie svalových vlákien v arteriálnej stene, preto je liečba antispazmodikami neúčinná.

„Spazmus“ sa zvyčajne vyvíja od 3 - 4 dní a dosahuje svoj vrchol v 7-14 dňoch.

Na diagnostiku spazmu mozgovou angiografiou a TCD (transkraniálna doppleronrapia).

Čo sú mozgové aneuryzmy? Hlavné typy a ich charakteristiky

Aneuryzmy mozgovej artérie sú rozsiahlou skupinou útvarov, ktoré sa líšia svojimi vlastnosťami a lokalizáciou. Najväčší záujem sú cievne výbežky veľkých tepien.

Určenie ich základných parametrov a umiestnenia je kľúčom k včasnej liečbe a priaznivejšej prognóze pre pacienta.

Všeobecná klasifikácia

Existujú tieto formy:

  • Saccular. Je reprezentovaný zaobleným útvarom komunikujúcim s tepnou cez krk. Horná časť (kopula) je zriedená a najviac náchylná k prasknutiu. Táto forma je častejšia u žien, náchylných k progresii. Vykonané operácie - resekcia, orezávanie. Prognóza je relatívne priaznivá.
  • Fusiformny (vretenovitý tvar). Nemá špecifickú formu. Je častejšia u fajčiarov, pacientov s bežnou aterosklerózou. Líši sa v pružnosti a mäkkosti stien, čo spôsobuje jeho vysokú zraniteľnosť. Počet a závažnosť príznakov sa zvyšujú s rastom. Operácie - otvorené odstránenie, resekcia cievy. Výsledok je často nepriaznivý.
  • Komplexné, zmiešané formy. Majú vlastnosti oboch druhov alebo "lievik" vzhľad. Rôzne oblasti cievnej steny v týchto výčnelkoch majú nerovnomernú hrúbku, čo spôsobuje sklon k trombóze a prasknutiu. Kurz je progresívny a je sprevádzaný jasnou klinikou. Vykonaná intervencia je resekcia. Výsledok je nepriaznivý.

Podľa počtu kamier:

Adrift:

  • asymptomatická;
  • prasknuté;
  • Žiadna prestávka.

Podľa množstva:

rozmery

  • Miliary (menej ako 0,3 cm). Rôzne skromné ​​alebo chýbajúce príznaky. Vykonané operácie - orezávanie, porážka vertebrálnych ciev - endovaskulárna intervencia. Výsledok je priaznivý;
  • Malé (0,4-1,5 cm). Pri chronickej. Prevládajú nešpecifické príznaky (závraty, bolesti hlavy, letargia). Klinike môže chýbať. Operácie - orezávanie, resekcia. Prognóza je relatívne priaznivá;
  • Veľké (1,6-2,5 cm). Spravidla postihujú vetvy karotickej artérie a vyznačujú sa rýchlym rastom a pridaním komplikácií. Klinika zodpovedá ischemickej zóne laloku. Liečba - resekcia, bypass. Prognóza je relatívne nepriaznivá;
  • Obrie (viac ako 2,5 cm). Líšia sa rýchlym rastom a vstupom potenciálne smrteľných komplikácií. Prvým prejavom obrovskej mozgovej aneuryzmy sa často stáva mŕtvica. Prevádzka - otvorené mazanie. Výsledok je nepriaznivý.

Typy mozgových aneuryziem lokalizáciou

* Keď kliknete, obrázok sa otvorí v novej záložke v plnej veľkosti.

Bazilárna tepna (hlavná)

Je ovplyvnená v 3% prípadov. Častejšia je fuziformná (fusiformná) forma aneuryzmy bazálnej tepny. Prietok je stále progresívny.

Diagnostickým kritériom je identifikácia aneuryzmy v oblasti bazilárneho sulku mozgu (pod hemisférami). Liečba - otvorené odstránenie, protézy. Prognóza je nepriaznivá.

Predná mozgová tepna (PMA)

Je ovplyvnený u 18-20% pacientov. Tvar vrecka je bežnejší. Prietok je pomaly progresívny.

Klinike dominujú zmeny osobnosti - emocionálna labilita, znížená pozornosť a koncentrácia, epileptoidná psychopatia a neurotické poruchy.

Diagnóza - identifikácia patologického vzdelávania v oblasti frontálnych lalokov. Operácia voľby - bypass alebo otvorený zásah. Prognóza je relatívne priaznivá.

Predná spojovacia tepna (PSA)

Je ovplyvnený u 45% pacientov. Prevažne v tvare vrecka. Pre torpid, trvalku. Symptómy - porušenie orientácie v priestore, strata mentálnych schopností, pamäť, funkcia reči, emocionálna labilita, zostupná paralýza polovice tela.

Diagnóza - identifikácia aneuryzmy v zadnej časti predných lalokov, na križovatke so strednou cerebrálnou artériou.

Abnormality elektrolytov s PSA môžu viesť ku kóme. Vykonané operácie - resekcia, bypass. Prognóza je relatívne nepriaznivá.

Zadná spojovacia tepna (ASA)

Ovplyvnené v 1-1,5% prípadov. Je častejšia u žien, zriedka presahuje veľkosť 1,0 cm, progresia je pomalá. Symptómy - porušenie teploty, citlivosť na dotyk a bolesť, porucha panvových funkcií a koordinácia pohybov, nestabilita chôdze.

Stredná cerebrálna artéria (MCA)

Je ovplyvnený u 20-21% pacientov. Klinika - migréna s aurou, epilepsia alebo konvulzívny syndróm, znížené videnie, sklon k mdloby, poruchy reči. Progresia je rýchla, prejavuje sa porušením hlbokej citlivosti, paralýzou končatín.

Diagnóza - identifikácia tvorby ciev v temporálnych a parietálnych lalokoch. Zvolenou operáciou je otvorený zásah s bypassom. Prognóza je nepriaznivá.

Intrakraniálne karotídy (ICA)

Ovplyvnené u 18-25% pacientov. Prejavy - intenzívne bolesti hlavy, bolesť v orbitách, svalov tváre, jazyka, strata sluchu, zúženie zorného poľa. Progresia je rýchla, sprevádzaná mdloby, letargiou, hypertenziou.

Diagnóza - detekcia aneuryzmy v projekcii vetiev vnútornej karotickej artérie. Voľbou je otvorený zásah. Výsledok je často nepriaznivý.

Časové tepny (VA)

Ovplyvnené v 1-3% prípadov. Zriedkavo prevyšuje veľkosť 0,7-1 cm, priebeh je sprevádzaný výraznou progresívnou klinikou. Charakterizované pulzujúcimi a vyklenutými bolesťami hlavy, tendencia k mdloby. Bolesť je horšia v noci a pri ľahu. Často sa vyskytujú poruchy osobnosti, kŕče, fokálna epilepsia.

Diagnóza - detekcia aneuryzmy z temporálnej kosti. Vzdelávanie odstránené otvorenou metódou doplnenou posunom. Prognóza je relatívne nepriaznivá.

Meningeálne artérie

Ovplyvnené v 0,5-1% prípadov. Klinika je určená kompresiou meningov.

Diagnóza - identifikácia vzdelávania v projekcii meningeálnych ciev. Chirurgia - resekcia. Výsledok je priaznivý.

Zadná cerebrálna artéria (ZMA)

Utrpel v 5-15% prípadov. Prietok je stále progresívny. Prvé prejavy sú mdloby, poruchy chôdze a koordinácie (mozgová ischémia), kŕče, záblesky pred očami. Ako progresia - ataxia, slepota.

Diagnóza - detekcia aneuryzmy v zadných oblastiach parietálnych lalokov. Liečba - bypass, resekcia. Výsledok je nepriaznivý.

Vertebrálne artérie

Ovplyvnené u 1-3% pacientov. Pre chronické, vymazané, simuluje krčnej osteochondrózy. Klinika - krk "lumbago", bolesť pri ohýbaní a otáčaní hlavy, mdloby, tinnitus, strata sluchu.

Diagnóza - detekcia rozšírenej oblasti v kostnom kanáli vertebrálnej artérie. Zvolenou operáciou je endovaskulárna intervencia. Výsledok je často nepriaznivý.

Arteriovenózna malformácia - aké sú rozdiely?

Arteriovenózna malformácia (AVM) je miestom patologickej komunikácie medzi žilou a artériou vo forme cievnej cievky. Netýka sa aneuryziem. Oproti tomu má vrodenú povahu a je zistený v detstve. AVM nemá kapilárnu sieť, ktorá sa dosahuje priamou injekciou krvi do žilovej siete.

Liečba - oklúzia, resekcia. Výsledok je často nepriaznivý kvôli vysokej frekvencii prestávok.

Komplikovaná aneuryzma mozgu

Vaskulárne vydutie je útvar charakterizovaný turbulentným prietokom krvi a konštantnými pulzmi pulznej vlny. Zranenie prispieva k jeho rastu, napínaniu a priťahovaniu zápalových mediátorov.

Výsledkom zápalu je kalcifikácia, ukladanie fibrínu a krvných doštičiek v stene cievy, čo vyvoláva rôzne komplikácie:

  • Kompresia mozgových štruktúr, kostí lebky, nervov a žíl;
  • hydrocefalus;
  • break;
  • krvácanie;
  • zrážanlivosť krvi;
  • Mŕtvica.

thrombosed

Trombozémová aneuryzma mozgu je reprezentovaná vaskulárnym výbežkom naplneným trombom. Trombotické masy sa vyznačujú pomalým rastom a slabou fixáciou, čo vytvára priaznivé podmienky pre ich separáciu a upchávanie cievy.

Existuje niekoľko klasifikácií mozgových aneuryziem. Najväčšou hodnotou pre voľbu taktiky liečby sú ich umiestnenie, veľkosť a tvar. Na určovaní týchto parametrov sa podieľajú lekári funkčnej diagnostiky, na základe ktorých sa rozhoduje o výbere optimálnej terapeutickej metódy.

Mozgová aneuryzma


Aneuryzma mozgových ciev (mozgová aneuryzma, intrakraniálna aneuryzma) je výbežok steny tepny. Pre aneuryzmy charakterizované absenciou normálnej trojvrstvovej štruktúry cievnej steny. Stena aneuryzmy je reprezentovaná len spojivovým tkanivom, chýba svalová vrstva a elastická membrána. Ruptúra ​​mozgovej aneuryzmy je najčastejšou príčinou nedraumatického subarachnoidného krvácania (viac ako 50%), v ktorom krv vstupuje do subarachnoidného priestoru mozgu.

Netraumatická subarachnoidná hemorágia (NSAC) je jednou z najzávažnejších a najčastejších foriem porúch mozgovej cirkulácie. V Ruskej federácii je frekvencia výskytu NSAC približne 13: 100 000 obyvateľov ročne.

Najčastejšie sa ruptúra ​​aneuryzmy vyskytuje u pacientov vo veku 40 až 60 rokov.

Po prvý raz bola aneuryzma mozgu opísaná v časti talianskym J.B. Morgagni v roku 1725. Prvá cerebrálna angiografia pod NSAC bola vykonaná v roku 1927 portugalským E.Moniz a v roku 1937 americkým W.E. Dandy uskutočnil prvý mikrochirurgický zákrok na ruptúru mozgovej aneuryzmy so strieborným klipom.

V NII SP je. NV Sklifosovsky prvé operácie pre ruptúru mozgových aneuryziem sa začali vykonávať v roku 1979 pod vedením profesora V. V. Lebedeva.

Pacienti s mozgovou aneuryzmou prichádzajú na našu kliniku hlavne z núdzových dôvodov.

Zamestnanci ústavu v priebehu roka poskytli viac ako 2 000 konzultácií na mieste do nemocničných nemocníc v Moskve, z ktorých asi 40% tvoria pacienti s NSAA. Vo vedeckovýskumnom ústave SP pomenovanom po N. V. Sklifosovsky hosťujúci poradný tím v priebehu roka previedol viac ako 250 pacientov s ruptúry mozgových aneuryziem.

V aneuryzme rozlišujeme krk, telo a kopulu. Krk aneuryzmy si zachováva trojvrstvovú štruktúru cievnej steny, preto je najodolnejšou časťou aneuryzmy, zatiaľ čo kupola je reprezentovaná len jednou vrstvou spojivového tkaniva, preto je stena aneuryzmy v tejto časti najtenšia a najčastejšie náchylná k roztrhnutiu (obr. 1).

Podľa hodnoty:

  • miliardtiny (priemer do 3 mm)
  • normálna veľkosť (4-15 mm)
  • veľký (16-25 mm)
  • obrie (viac ako 25 mm).

    Podľa počtu komôr v aneuryzme:

  • jedna komora
  • viacnásobné komory

    Lokalizáciou:

  • na prednej mozgovo - prednej spojivovej artérii (45%)
  • na vnútornej karotickej artérii (26%)
  • na strednej mozgovej artérii (25%)
  • na artériách vertebro-bazilárneho systému (4%)
  • viacnásobné aneuryzmy - na dvoch alebo viacerých artériách (15%).

    V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu aneuryziem. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pôvod aneuryziem je multifaktoriálny. Prideľte tzv. Predispozičné a produkčné faktory.

    Predispozičné faktory zahŕňajú faktory, ktoré vedú k zmene normálnej cievnej steny:

    1. dedičný faktor - vrodené chyby svalovej vrstvy mozgových tepien (nedostatok kolagénu typu III), častejšie pozorované v miestach ohybov tepien, ich rozvetvenie alebo oddelenie od tepien veľkých vetiev. Výsledkom je, že mozgové aneuryzmy sú často kombinované s inou vývojovou patológiou: polycystickou chorobou obličiek, hypoplaziou renálnej artérie, koarktáciou aorty atď.
    2. poranenia tepny
    3. bakteriálna, mykotická, nádorová embólia
    4. ožiarenia
    5. ateroskleróza, hyalinóza cievnej steny.
    Faktory, ktoré spôsobujú tvorbu a ruptúru aneuryzmy, sa nazývajú produkcia. Hlavným produkčným faktorom je hemodynamika - zvýšenie krvného tlaku, nahradenie laminárneho prietoku krvi turbulentným. Jeho pôsobenie je najvýraznejšie v miestach bifurkcie tepny, keď na už zmenenej cievnej stene dochádza k trvalému alebo pravidelnému účinku zhoršeného prietoku krvi. To vedie k rednutiu cievnej steny, vzniku aneuryzmy a jej prasknutiu.

    Symptómy ruptúry aneuryzmy závisia od anatomickej formy krvácania, umiestnenia aneuryzmy, prítomnosti komplikácií intrakraniálneho krvácania.

    Typický klinický obraz ruptúry aneuryzmy sa vyvíja u 75% pacientov a má spoločné príznaky netraumatického subarachnoidného krvácania a množstvo znakov.

    Choroba najčastejšie začína náhle s ťažkou bolesťou hlavy typu „mŕtvica“, ktorá môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, často na pozadí fyzickej námahy, psycho-emocionálneho stresu a zvýšenia krvného tlaku. Výsledná bolesť hlavy je "pálenie", "prasknutie" charakter. Môže nastať krátkodobé a niekedy dlhodobé narušenie vedomia rôznej závažnosti (od mierneho ohromujúceho až po atónický kómu), hypertermia, psychomotorická agitácia.

    Meningeálne symptómy sa vyskytujú takmer vo všetkých prípadoch NSAID: pacient má stuhnutý krk, fotofóbiu, zvýšenú citlivosť na hluk, Kernig, Brudzinsky a ďalšie symptómy.

    V závislosti od umiestnenia aneuryzmy sa môžu vyskytnúť rôzne fokálne príznaky:

    1. Aneuryzmy lokálnej karotickej artérie sú charakterizované lokalizáciou bolesti hlavy v oblasti frontálnej alebo paraorbitálnej oblasti; môžu sa vyskytnúť poruchy videnia, paréza okulomotorického nervu, kontralaterálna hemiparéza, narušená citlivosť v oblasti inervácie I-II vetiev trojklaného nervu.
    2. Ruptúra ​​aneuryzmy prednej mozgovo - prednej spojivovej artérie je často sprevádzaná mentálnymi zmenami (emocionálna labilita, psychotické poruchy, znížená inteligencia, poruchy pamäti, poruchy koncentrácie atď.). Môžu sa vyskytnúť abnormality elektrolytov, diabetes insipidus, kontralaterálna hemiparéza, výraznejšie v nohe.
    3. pri ruptúre aneuryzmy strednej cerebrálnej artérie je charakteristický vývoj kontralaterálnej hemiparézy, výraznejšia v ramene alebo hemiplegia, kontralaterálna hemihypestézia, motorická a / alebo senzorická afázia (s postihnutím dominantnej hemisféry), porucha zraku typom homonymnej hemianpsie, kŕčovité záchvaty.
    4. v prípade aneuryziem hlavnej tepny sa vyskytne jedno- alebo dvojstranná paréza okulomotorického nervu, Parinoho symptómu, vertikálneho alebo rotačného nystagmu a oftalmoplegie. Možné sú aj alternatívne syndrómy, homonymná hemianopsia alebo kortikálna slepota. Pri masívnom krvácaní je úroveň vedomia deprimovaná do kómy, pacient má širokých žiakov bez fotoreaction, je tu porucha dýchania.
    5. aneuryzmy vertebrálnej artérie sú charakterizované výskytom dysfágie, dysartrie, jazykovej hemiatrofie, poruchy alebo straty citlivosti na vibrácie, zníženia bolesti a citlivosti na teplotu, dysestézie v nohách. S masívnym krvácaním - kóma, respiračné zlyhanie.
    Približne 4 pacienti (približne 25%) majú atypické varianty ruptúry aneuryzmy, keď je krvácanie „maskované“ pri iných ochoreniach. Títo pacienti môžu byť diagnostikovaní ako „hypertenzná kríza“, „migréna“, „akútna otrava potravinami“, „akútna psychóza“, „radiculitída“, „meningitída“ atď., Čo vedie k hospitalizácii pacientov v neinštitucionálnych inštitúciách a predčasnému poskytnutiu potrebnej lekárskej starostlivosti.,

    V prípade prasknutia mozgových aneuryziem sa môže vyskytnúť subarachnoidálne krvácanie a intracerebrálne a / alebo intraventrikulárne krvácanie.

    Vo všetkých anatomických formách krvácania sa môže vyskytnúť oklúzia dráh vedúcich tekutinu pri vývoji akútneho okluzívneho hydrocefalusu a dislokácii mozgu.

    Identifikovať netraumatickú subarachnoidálnu hemorágiu v dôsledku ruptúry aneuryziem, určiť prognózu ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií, rozvoj liečebnej taktiky s využitím viacerých metód inštrumentálnej diagnostiky.

    Lumbálna punkcia - umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou odhaliť subarachnoidné krvácanie. V prvých 24 hodinách od okamihu krvácania je tekutina intenzívne a rovnomerne zafarbená krvou, po niekoľkých dňoch sa stáva xantochrómnym. Punkcia je kontraindikovaná, ak má pacient intrakraniálny volumetrický proces (hematóm, masívne centrum ischémie), pretože aj malá eliminácia mozgovomiechového moku môže viesť k rozvoju akútnej dislokácie mozgového kmeňa. Aby sa tomu predišlo, pacienti s klinickými prejavmi intrakraniálneho volumetrického procesu pred lumbálnou punkciou by mali vykonať echoencefaloskopiu alebo počítačovú tomografiu mozgu.

    Počítačová tomografia mozgu (CT) je vedúcou metódou diagnózy NSAID, najmä v prvých dňoch ochorenia. Pomocou CT sa zisťuje nielen prítomnosť krvácania, ale aj jeho intenzita, prevalencia, prítomnosť a objem intracerebrálneho hematómu a intraventrikulárneho krvácania, ohniská ischémie, závažnosť a povaha hydrocefalus, dislokačný syndróm.

    Okrem toho je pomocou CT mozgu niekedy možné stanoviť skutočnú príčinu krvácania, topograficko-anatomické vzťahy, najmä ak je štúdia doplnená o vylepšenie kontrastu, 3D rekonštrukciu.

    Detekcia NSAC v prvých 12 hodinách po krvácaní pomocou CT dosahuje 95,2%, do 48 hodín - 80-87%, na 3-5. Deň - 75%, na 6-21 - len 29%. Exprimovaný bazálny SAH je takmer vždy prognosticky nepriaznivý, pretože takmer všetci pacienti sú sprevádzaní rozvojom angiospazmu, čo vedie k rozvoju ischémie. Vysoký obsah informácií o CT snímke mozgu a prognostický význam získaných výsledkov, rýchlosť výskumu robí túto metódu povinnou pre vyšetrenie pacientov s ruptúrami mozgových aneuryziem (Obr. 3).

    Magnetická rezonančná tomografia (MRI) - táto diagnostická metóda má vysokú citlivosť a špecifickosť. Ak CT mozgu má vynikajúcu detekovateľnú SAH, aneuryzmy v akútnom období krvácania, potom je MRI nevyhnutná na detekciu krvácania v subakútnom a chronickom období. Overenie aneuryziem pomocou magnetickej rezonančnej angiografie (MR-AG) dosahuje 80-100%, čo v niektorých prípadoch umožňuje opustiť tradičnú invazívnu cerebrálnu angiografiu (CAG), keď je z nejakého dôvodu kontraindikovaná (napríklad s individuálnou intoleranciou na jódové prípravky) (Obr.. 4).

    V štúdii MRI sa krvácanie javí ako hyperintenzívne (svetlé) alebo hysterenzívne (tmavé) vo výsledných obrazoch v závislosti od trvania krvácania.

    Tiež MRI mozgu s vysokým stupňom spoľahlivosti umožňuje overiť ischémiu, určiť jej povahu.

    Digitálna subtrakčná cerebrálna angiografia je „zlatým štandardom“ pre najpresnejšiu identifikáciu príčiny krvácania. V rovných, bočných a šikmých projekciách je povinné študovať dve karotidy a dve stavcové panvy.

    Pri cerebrálnej angiografii je možné nielen odhaliť aneuryzmu (obr. 5), ale aj vaskulárny spazmus (obr. 9b).

    Elektroencefalografia (EEG) je metóda inštrumentálnej diagnostiky, ktorá umožňuje detekciu porušovania elektrickej aktivity mozgu. Počas zaznamenávania elektrickej aktivity mozgu počas SAH sa stanoví typ EEG. Určenie typu porušenia elektrickej aktivity mozgu vám umožní určiť trvanie operácie.

    S I, II typ EEG chirurgické zákroky pre ruptúry aneuryziem prognosticky priaznivé. Pri type III nie je chirurgický zákrok žiaduci, hoci je možné vysoké riziko opätovného prasknutia aneuryzmy. Typ IV je prognosticky najnepriaznivejší. Vyskytujú sa výrazné poruchy elektrickej aktivity mozgu. S týmto typom EEG je možné pracovať len zo zdravotných dôvodov (napríklad akútna kompresia mozgu s hematómom) (Obr. 6).

    Elektroencefalografické štúdium v ​​situácii, keď je viac aneuryziem a nie je jasné, ktorý z nich je príčinou krvácania, vám umožňuje identifikovať roztrhnutú aneuryzmu (zvyčajne v dôsledku prevahy zmien v elektrickej aktivite v určitej oblasti mozgu).

    Transcranial dopplerography (TDKG) je metóda, ktorá umožňuje významne rozšíriť diagnózu angiospazmu. S TDCG je možné určiť lineárnu rýchlosť prúdenia krvi (BFV) pozdĺž hlavných tepien mozgu, závažnosť spazmu (stupeň zúženia lúmenu tepny), lokalizáciu spazmu a dynamiku jeho vývoja. S nárastom lineárnej rýchlosti prietoku krvi artériami základne mozgu nad 120 cm / s sa vaskulárny spazmus považuje za mierny a pri rýchlosti prúdenia krvi presahujúcej 200 cm / s sa prejavuje. Angiospazmus sa hodnotí ako nešírený, ak pokrýva 1-2 artérie kruhu Willis a je rozšírený pri spazme 3 alebo viacerých artérií (obr. 7).

    S nárastom vaskulárneho spazmu je prítomnosť klinických prejavov chirurgického zákroku možná len s rastúcou dislokáciou mozgu v dôsledku intrakraniálneho hematómu alebo ischémie, čo spôsobuje masový účinok.

    Medzi najčastejšie komplikácie subarachnoidného krvácania v dôsledku ruptúry aneuryzmy patria:

      Opakovaná ruptúra ​​aneuryzmy (Obr. 8).

    Cerebrálny angiospasmus (vrchol vývoja po 3 - 14 dňoch od ruptúry aneuryzmy).

    Ischémia mozgu sa vyvíja u viac ako 60% pacientov s SAH a u 15-17% pacientov je hlavnou príčinou smrti po ruptúre aneuryzmy (Obr. 9).

    Vnútorný hydrocefalus v dôsledku oklúzie ciest na vedenie tekutín - u 25-27% pacientov (Obr. 10).

    So všetkými rozdielmi klinického obrazu priebehu a komplikácií subarachnoidného krvácania v praxi sa používa len niekoľko klasifikácií závažnosti stavu pacientov (tabuľky 1 a 2).

    Mozgová aneuryzma

    Aneuryzma mozgu (aneuryzma mozgu, intrakraniálna aneuryzma) je vaskulárne ochorenie a je vyvýšením steny tepny. Ruptúra ​​mozgovej aneuryzmy je najčastejšou príčinou nedraumatického subarachnoidného krvácania (viac ako 50%), v ktorom krv vstupuje do subarachnoidného priestoru mozgu.Nontraumatické subarachnoidné krvácanie (SAH) je jednou z najzávažnejších a najčastejších foriem akútnej cirkulačnej poruchy mozgu. V Ruskej federácii je frekvencia výskytu SAH približne 13: 100 000 obyvateľov ročne. Častejšie sa u žien pozorujú aneuryzmy mozgu. Na 100 000 obyvateľov sa teda zistilo 12,2 pre ženy a 7,6 pre mužov. Pomer žien a mužov je teda 1,6: 1 - 1,7: 1. SAC v dôsledku ruptúry aneuryziem sa pozoruje u ľudí vo veku 40 až 70 rokov (priemerný vek 58 rokov). Osvedčené rizikové faktory pre ruptúru aneuryzmy sú hypertenzia, fajčenie a vek.

    Približne 10 - 15% pacientov zomiera na krvácanie po prasknutí aneuryzmy pred lekárskou starostlivosťou. Úmrtnosť počas prvých 2 až 3 týždňov po ruptúre aneuryzmy je 20 - 30%, do 1 mesiaca dosiahne 46%, okolo 20 - 30% pacientov sa stane invalidným. Opakovaná ruptúra ​​je hlavnou príčinou vysokej úmrtnosti a invalidity. Riziko opätovného prasknutia aneuryzmy počas prvých 2 týždňov dosahuje 20%, počas 1 mesiaca - 33% a počas prvých 6 mesiacov - 50%. Úmrtnosť z opakovaného roztrhnutia mozgových aneuryziem je až 70%.

    Po prvý raz bola aneuryzma mozgu opísaná v časti talianskym J.B. Morgagni v roku 1725. Prvá mozgová angiografia v netraumatickej SAH bola vykonaná v roku 1927 portugalským E.Monizom a v roku 1937 americkým W.E. Dandy uskutočnil prvý mikrochirurgický zákrok na ruptúru mozgovej aneuryzmy so strieborným klipom.

    1. Štruktúra aneuryzmy

    Pre aneuryzmy charakterizované absenciou normálnej trojvrstvovej štruktúry cievnej steny. Stena aneuryzmy je reprezentovaná len spojivovým tkanivom, chýba svalová vrstva a elastická membrána. Svalová vrstva je prítomná len v hrdle aneuryzmy. V aneuryzme rozlišujeme krk, telo a kopulu. Krk aneuryzmy si zachováva trojvrstvovú štruktúru cievnej steny, preto je najodolnejšou časťou aneuryzmy, zatiaľ čo kupola je reprezentovaná len jednou vrstvou spojivového tkaniva, preto je stena aneuryzmy v tejto časti najtenšia a najčastejšie náchylná k roztrhnutiu (obr. 1).

    2. Klasifikácia aneuryziem

    Podľa formulára:

    Podľa hodnoty:

    · Miliardy (priemer do 3 mm)

    · Normálna veľkosť (4-15 mm)

    · Obrie (viac ako 25 mm).

    Podľa počtu komôr v aneuryzme:

    Lokalizáciou:

    · Na prednej mozgovo - prednej spojivovej artérii (45%)

    · Na vnútornej karotickej tepne (26%)

    · Na strednej mozgovej artérii (25%)

    · Na artériách vertebro-bazilárneho systému (4%)

    · Viacnásobné aneuryzmy - na dvoch alebo viacerých artériách (15%).

    Príčiny mozgových aneuryziem

    V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu aneuryziem. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pôvod aneuryziem je multifaktoriálny. Prideľte tzv. Predispozičné a produkčné faktory.

    Predispozičné faktory zahŕňajú faktory, ktoré vedú k zmene normálnej cievnej steny:

    1. dedičný faktor - vrodené chyby svalovej vrstvy mozgových tepien (nedostatok kolagénu typu III), častejšie pozorované v miestach ohybov tepien, ich rozvetvenie alebo oddelenie od tepien veľkých vetiev (obr. 2). Výsledkom je, že mozgové aneuryzmy sú často kombinované s inou vývojovou patológiou: polycystickou chorobou obličiek, hypoplaziou renálnej artérie, koarktáciou aorty atď.
    2. poranenia tepny
    3. bakteriálna, mykotická, nádorová embólia
    4. ožiarenia
    5. ateroskleróza, hyalinóza cievnej steny.

    Faktory, ktoré spôsobujú tvorbu a ruptúru aneuryzmy, sa nazývajú produkcia. Hlavným produkčným faktorom je hemodynamika - zvýšenie krvného tlaku, nahradenie laminárneho prietoku krvi turbulentným. Jeho pôsobenie je najvýraznejšie v miestach bifurkcie tepny, keď na už zmenenej cievnej stene dochádza k trvalému alebo pravidelnému účinku zhoršeného prietoku krvi. To vedie k rednutiu cievnej steny, vzniku aneuryzmy a jej prasknutiu.

    Klinický obraz ruptúry aneuryzmy

    Symptómy ruptúry aneuryzmy závisia od anatomickej formy krvácania, lokalizácie aneuryzmy, prítomnosti komplikácií intrakraniálneho krvácania, typický klinický obraz ruptúry aneuryzmy sa vyvíja u 75% pacientov a má spoločné príznaky netraumatického subarachnoidného krvácania, ako aj množstvo znakov. typom „mŕtvice“, ktorý môže byť sprevádzaný nevoľnosťou a vracaním, často na pozadí fyzickej námahy, psychoemotického stresu, zdvíhania arte ialnogo tlak. Výsledná bolesť hlavy je "pálenie", "prasknutie" v prírode, ako by "vriaca voda sa vyliala do hlavy". Môže nastať krátkodobé a niekedy dlhodobé poškodenie vedomia rôznej závažnosti od mierneho ohromujúceho až po atónický kómu. V akútnom období krvácania sa často vyskytuje psychomotorická agitácia, hypertermia, tachykardia a zvýšenie krvného tlaku.

    Avšak takmer každý tretí pacient so SAH má inú kliniku. Rozlišujú sa tieto atypické varianty SAH, ktoré sú charakterizované jedným z vedúcich syndrómov: migrénovým, falošným zápalom, falošnou hypertonikou, falošnými radikálmi, falošnými psychotickými, falošnými toxickými. Zároveň je bežné, že sú svedkami prejavov náhlej katastrofy mozgu, nedostatku jasných indikácií kombinácie straty vedomia a akútnej cefalgie, meningeálnych symptómov, ktoré nie sú vyjadrené v prvých dňoch ochorenia, a príznaky iných chorôb, vrátane chronických, sa dostanú do popredia.

    Meningeálne symptómy sa pozorovali takmer vo všetkých prípadoch SAH: pacient zaznamenal stuhnutý krk, fotofóbiu, zvýšenú citlivosť na hluk, príznaky Kerniga, Brudzinskyho a ďalších.

    V SAH krv vstupuje do arachnoidu a šíri sa cez bazálne cisterny mozgu (chiasm, karotické artérie, koncová platňa, interpedunkuláre, pásový opar, tetrapilia), preniká do brázdy konvexitálneho povrchu mozgu, medzikrížnych a sylvických trhlín. Krv tiež vstupuje do cisterien zadného kraniálneho fossa (predponovitá, veľká okcipitálna cisterna, uhol s najväčším mozočkom) a potom vstupuje do miechového kanála. Zdroj a intenzita krvácania určujú charakter distribúcie krvi v subarachnoidných priestoroch - môže byť lokálny a môže vyplniť všetky subarachnoidné priestory mozgu tvorbou krvných zrazenín v cisternách. Keď je mozgové tkanivo zničené v oblasti krvácania, existujú oblasti parenchymálneho krvácania vo forme namáčania mozgovej substancie krvou alebo tvorby hematómu v mozgovej substancii (subarachnoidno-parenchymálne krvácanie). S výrazným prietokom krvi do subarachnoidného priestoru sa krv môže refluxovať do ventrikulárneho systému prostredníctvom inverzie IV komory (otvory Magendie a Lyushka) a potom cez akvadukt mozgu do III a laterálnych komôr. Možné je tiež priame prenikanie krvi do mozgových komôr cez poškodenú konečnú plastiku, čo sa často stáva, keď sa aneuryzma prednej spojivovej artérie praskne (subarachnoidno-ventrikulárne krvácanie). S výrazným parenchymálnym krvácaním na pozadí SAH sa môže hematóm preniknúť do mozgových komôr (subarachnoidno-parenchymálne komorové krvácanie).

    Každá z anatomických foriem krvácania môže byť sprevádzaná oklúziou dráh CSF a dislokáciou mozgu a v dôsledku toho aj rozvojom syndrómu hypertenzie.

    Okrem opísaných variantov priebehu ochorenia môže byť klinika SAH určená lokalizáciou aneuryziem.

    Aneuryzma vnútornej karotickej artérie. Ak sa aneuryzma nachádza v oblasti orbitálnej artérie, môže byť bolesť hlavy lokalizovaná v paraorbitálnej oblasti na ipsilaterálnej strane a musí byť sprevádzaná zrakovým postihnutím vo forme zníženej ostrosti zraku a / alebo straty zorných polí. S lokalizáciou aneuryzmy v oblasti úst zadnej spojivovej artérie sa zvyčajne vyvíja paréza okulomotorického nervu, sú možné fokálne hemisférické symptómy vo forme kontralaterálnej hemiparézy. Keď sa aneuryzma nachádza v ústach prednej choroidálnej artérie, často sa tiež pozoruje paréza okulomotorického nervu a počas tvorby intracerebrálneho hematómu sa môže vyvinúť hemiparéza alebo hemiplegia. Keď je aneuryzma vnútornej karotickej artérie zlomená, bolesť hlavy je tiež častejšie lokalizovaná v ipsilaterálnej frontálnej oblasti a môže sa vyvinúť kontralaterálna hemiparéza alebo hemiplegia.

    Aneuryzma prednej spojivovej tepny. Klinika ruptúry aneuryziem tejto lokalizácie je určená porážkou blízkych anatomických štruktúr, vrátane hypotalamu. Charakteristické sú mentálne zmeny, medzi ktoré patrí emocionálna labilita, zmeny osobnosti, psychomotorický a intelektuálny úpadok, porucha pamäti, poruchy koncentrácie, akinetický mutizmus. Často sa pozoruje konflikt-amnestický syndróm Korsakov. Keď sa aneuryzmy tohto zlomu lokalizácie, poruchy elektrolytov a diabetes mellitus najčastejšie vyvíjajú.

    Aneuryzma strednej cerebrálnej artérie Ak je aneuryzma strednej mozgovej artérie zlomená, hemiparéza (výraznejšia v ruke) alebo hemiplegia, hemihypestézia, motorika, senzorická alebo totálna afázia s dominantnou léziou hemisféry, najčastejšie sa vyvinie homonymná hemianopia.

    Aneuryzma bazilárnej artérie. Prideľte horné a dolné symptómy aneuryziem hlavnej tepny. Symptómy aneuryziem horného segmentu bazilárnej artérie sú jednostranná alebo obojstranná paréza okulomotorického nervu, symptóm Parino, vertikálny alebo rotačný nystagmus a oftalmoplegia. V prípade ruptúry aneuryzmy bazilárnej artérie sú možné ischemické poruchy v zadnej mozgovej artérii vo forme homonymnej hemianopie alebo kortikálnej slepoty. Ischémia jednotlivých štruktúr mozgového kmeňa sa prejavuje vhodnými striedavými syndrómami. Klasickým, ale zriedkavo sa vyskytujúcim klinickým obrazom ruptúry aneuryzmy bazilárnej artérie je vývoj kómy, respiračného zlyhania, nedostatku reakcie na podráždenie, širokých žiakov bez fotoreakcie.

    Aneuryzma vertebrálnej artérie. Hlavnými príznakmi ruptúry aneuryziem tejto lokalizácie sú dysfágia, dysartria, hemiatrofia jazyka, narušená alebo strata citlivosti na vibrácie, znížená citlivosť na bolesť a teplota, dysestézia v nohách. S masívnym krvácaním sa vyvíja kóma s respiračným zlyhaním.

    Prístrojová diagnostika

    Identifikovať netraumatickú subarachnoidálnu hemorágiu v dôsledku ruptúry aneuryziem, určiť prognózu ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií, rozvoj liečebnej taktiky s využitím viacerých metód inštrumentálnej diagnostiky.

    Lumbálna punkcia - v prvých hodinách a dňoch sa cerebrospinálna tekutina (CSF) intenzívne a rovnomerne zafarbí krvou, zvyčajne prúdi pod zvýšeným tlakom. Lumbálna punkcia je však kontraindikovaná v klinickom obraze intrakraniálneho volumetrického procesu (hematóm, ischémia s perifokálnym edémom a javmi masového efektu) a príznaky dislokačného syndrómu (na úrovni procesu veľkého kosáčika, tentoria a veľkého okcipitálneho foramenu). V takýchto prípadoch môže odstránenie bedrovej punkcie dokonca aj malého množstva CSF viesť k zmenám intrakraniálneho tlakového gradientu a rozvoju akútnej dislokácie mozgu, aby sa predišlo tomu, že pacienti s klinickými prejavmi intrakraniálneho volumetrického procesu by mali vykonať echoencefaloskopiu alebo počítačovú tomografiu mozgu pred lumbálnou punkciou.

    Počítačová tomografia (CT) mozgu je v súčasnosti hlavnou metódou v diagnostike SAH, najmä počas prvých hodín a dní krvácania. Pomocou CT určujú nielen intenzitu bazálneho krvácania a jeho prevalenciu v cisternách, ale aj prítomnosť a objem parenchymálneho a ventrikulárneho krvácania, závažnosť hydrocefalu, prítomnosť a prevalenciu ložísk mozgovej ischémie, závažnosť a charakter dislokačného syndrómu. V prvých 12 hodinách po krvácaní dosahuje detekcia SAH 95,2%, do 48 hodín - 80-87%, po dobu 3-5 dní - 75% a po 6-21 dní - len 29%. Stupeň detegovateľnosti krvných zrazenín SAH závisí nielen od intenzity samotného krvácania, ale aj od pomeru krvných zrazenín a roviny rezov na CT (obr. 3).

    Okrem toho je pomocou CT mozgu (CT-angiografia) často možné stanoviť skutočnú príčinu krvácania, topograficko-anatomický vzťah, najmä ak je štúdia doplnená o zosilnenie kontrastu, 3D rekonštrukciu.

    Najčastejšou CT klasifikáciou krvácania je klasifikácia navrhovaná C.M. Fisher a kol. v roku 1980:

    1) CT vyšetrenie neindikuje známky krvácania - zmeny typu 1;

    2) sa zistí difúzne bazálne krvácanie s hrúbkou krvnej zrazeniny menšou ako 1 mm - zmeny typu 2;

    3) detegujú sa krvné zrazeniny s hrúbkou väčšou ako 1 mm - krvácanie typu 3;

    4) intrakraniálny hematóm alebo krvácanie do komôr bez alebo v kombinácii s difúznym typom krvácania SAH - 4 sú určené CT.

    Údaje o CT (počet a prevalencia rozliatej krvi) dobre korelujú so závažnosťou stavu a prognóza bazálnej SAH, ktorá sa prejavuje chorobou, je prognosticky nepriaznivá, pretože u takmer všetkých pacientov ju sprevádza rozvoj výrazného a rozšíreného arteriálneho spazmu.

    Digitálna subtrakčná cerebrálna angiografia je „zlatým štandardom“ pre najpresnejšiu identifikáciu príčiny krvácania. V rovných, bočných a šikmých projekciách je povinné študovať dve karotidy a dve vertebrálne panvy, pri cerebrálnej angiografii je možné nielen odhaliť aneuryzmu (obr. 4A, 4B), ale aj vaskulárny spazmus.

    Magnetická rezonančná tomografia (MRI) - táto diagnostická metóda má vysokú citlivosť a špecifickosť. Ak CT mozgu má vynikajúcu detekovateľnú SAH, aneuryzmy v akútnom období krvácania, potom je MRI nevyhnutná na detekciu krvácania v subakútnom a chronickom období. Overenie aneuryziem pomocou magnetickej rezonančnej angiografie (MR-AG) dosahuje 80-100%, čo v niektorých prípadoch umožňuje opustiť tradičnú invazívnu cerebrálnu angiografiu (CAG), keď je z nejakého dôvodu kontraindikovaná (napríklad s individuálnou intoleranciou na jódové prípravky) (Obr.. 5). Okrem toho, v porovnaní s tradičnou angiografiou, CT-AG ju prekonáva v diagnóze aneuryziem v malej veľkosti (menej ako 3 mm), čo naznačuje významnú rozlišovaciu schopnosť metódy.

    Komplikácie netraumatického subarachnoidného krvácania

    Medzi najčastejšie komplikácie subarachnoidného krvácania v dôsledku ruptúry aneuryzmy patria: cerebrálny angiospazmus, cerebrálna ischémia v dôsledku angiospazmu, opätovné krvácanie z aneuryzmy a vývoj hydrocefalus.

    Jednou z najzávažnejších a najčastejších komplikácií SAH je vaskulárny spazmus a mozgová ischémia, pod "vaskulárnym spazmom" je potrebné chápať komplexné a postupné zmeny vo všetkých vrstvách steny artérie, čo vedie k zúženiu lúmenu. Tieto zmeny sa vyskytujú ako odozva na krvácanie v nádržiach základne mozgu. Bezprostrednou príčinou arteriálnej konstrikcie je krv a jej produkty rozpadu Angiospazmus sa vyvíja u 23-96% pacientov s masívnym bazálnym SAH (Fisher typ III) a môže viesť k závažnému ischemickému poškodeniu mozgu (Obr. 5).

    Angiospazmus môže byť diagnostikovaný počas cerebrálnej angiografie (obr. 6) alebo pomocou transkraniálnej dopplerovskej sonografie (TCD) mozgových ciev (obr. 7) a jej vývoj je monitorovaný pomocou TCD, ktorý môže byť uskutočňovaný tak často, ako je potrebné. Rýchlosť lineárneho prietoku krvi (LSC) sa stanovuje vo všetkých hlavných artériách mozgu (predné, stredné, zadné mozgové, vnútorné karotické a bazilárne artérie) Angiospasmus sa nevyvíja bezprostredne po krvácaní, ale 3-7 dní, keď sa produkty rozkladu krvi akumulujú v CSF a môže trvať až 2-3 týždne.

    Zriedkavosť z aneuryzmy je druhou najčastejšou komplikáciou pozorovanou po prasknutí aneuryzmy. Opakované krvácanie sa vyvíja u 17 - 26% pacientov. Opakované krvácanie je zvyčajne spôsobené lýzou krvnej zrazeniny, ktorá pokrýva miesto prasknutia aneuryzmy. Opakované krvácanie sa častejšie vyskytuje počas prvého dňa (4%) a počas nasledujúcich 4 týždňov zostáva ich frekvencia stabilná, čo predstavuje 1-2% denne. Opakované krvácanie je veľmi ťažké a až 80% spôsobuje smrteľný výsledok v dôsledku masívneho intraventrikulárneho alebo parenchymálneho krvácania.

    Neexistujú žiadne účinné spôsoby prevencie recidivujúceho krvácania. Ani lôžko ani hypotenzná terapia neznižujú frekvenciu opakovaného krvácania. Jediný spôsob prevencie opätovného krvácania je vypnutie aneuryzmy z krvného obehu skôr.

    Pomerne častou komplikáciou SAH je hydrocefalus pozorovaný u 25-27% pacientov. V počiatočnom období ochorenia je vývoj hydrocefalus v SAH spôsobený blokádou krvných zrazenín bazálnych cisterien, sylvianského akvaduktu, zahĺbenia IV komory a oklúzie ciest vedúcich tekutiny. S rozvojom dysresorptívneho normotenzného hydrocefalusu v dlhodobom období dominuje SAH Hakim-Adamsov syndróm (apaticko-abulický syndróm, apraxia chôdze a dysfunkcia panvových orgánov).

    Posúdenie stavu pacienta

    So všetkými rozdielmi klinického obrazu priebehu a komplikácií subarachnoidného krvácania v praxi sa používa len niekoľko klasifikácií závažnosti stavu pacientov (tabuľky 1 a 2).

    Posúdenie úrovne vedomia na stupnici glasgowskej kómy (odporúčané pre vek 4 a viac rokov).

    Príznaky a liečba aneuryzmy hlavy

    Niekedy sa v krvných cievach vytvorí rast - rýchlo sa naplní krvou a môže prasknúť, čo nevyhnutne vedie k smrti. Táto aneuryzma mozgových ciev je mimoriadne nebezpečná choroba, ktorá vyžaduje neodkladný lekársky zásah.

    Najčastejšie aneuryzma postihuje artérie lokalizované v spodnej časti mozgu - táto oblasť je lekárom označovaná ako Willisov kruh. Oblasť potenciálneho poškodenia zahŕňa karotické artérie a ich kľúčové vetvy. Ruptúra ​​aneuryzmy má za následok krvácanie do medulárnej alebo subarachnoidnej oblasti.

    Najväčším nebezpečenstvom je subarachnoidné krvácanie - osoba, s ktorou sa to stalo, žije vecou hodín.

    Klasifikácia a vývoj ochorenia

    Často choroba zostane bez povšimnutia - pacient môže žiť niekoľko desaťročí bez toho, aby vedel, aká je hrozná diagnóza. Scenár vývoja aneuryzmy je nasledovný:

    • tvoria sa patológie svalovej vaskulárnej vrstvy;
    • poškodená elastická vnútorná membrána;
    • tkanivá začínajú rásť a odlupovať sa (hyperplázia arteriálneho trupu);
    • arteriálne kolagénové vlákna sú deformované;
    • zvyšuje tuhosť (tuhosť a nadmerné napätie), steny sa stenčujú.

    Klasifikácia mozgovej aneuryzmy závisí od mnohých faktorov. S porážkou rôznych oblastí mozgu lekári rozlišujú tieto typy chorôb:

    • aneuryzma karotickej artérie (vnútorná);
    • cerebrálna stredná tepna;
    • predné spojivo alebo predné mozočko;
    • ciev vertebrobazilárneho systému;
    • viacnásobné aneuryzmy (sú postihnuté viaceré cievy).

    Presná identifikácia oblasti ochorenia ovplyvňuje stratégiu liečby. Preto je diagnóza typu aneuryzmy mimoriadne dôležitá. Štruktúra aneuryziem sa tiež líši - sú známe vretenovité a sakulárne formy. Tieto sú rozdelené na viackomorové a jednokomorové. Tieto formácie sú klasifikované podľa veľkosti:

    • miliary (veľkosť do 3 mm);
    • normálne (horný prah - 15 mm);
    • veľký (16-25 mm);
    • gigantické (presahujúce 25 milimetrov).

    Veľkosť aneuryzmy ovplyvňuje riziko jej roztrhnutia. Čím väčšie je vzdelanie, tým vyššia je šanca na tragický výsledok. Mozgová aneuryzma má nasledovnú štruktúru:

    Najsilnejšou (trojvrstvovou) časťou je krk. Membránová membrána tela je nedostatočne vyvinutá - táto oblasť je menej odolná. Dóm je najviac krehké miesto (tenká vrstva, prielom sa objaví nevyhnutne).

    Fatálne zmeny sa prejavujú v priebehu času, takže choroba môže „spať“ celé roky.

    príčiny

    Slabosť cievnych stien je vždy vyvolaná určitými faktormi. Na arteriálne vlákna zvyšuje zaťaženie - to vedie k tvorbe rastu. Genetický aspekt, ako predpokladajú vedci, zohráva vedúcu úlohu. K dedičným patológiám prejaveným počas života patria:

    • abnormálne ohyby, krivosť krvných ciev;
    • vrodené patologické stavy svalových arteriálnych buniek (typickým príkladom je nedostatok kolagénu);
    • lézie spojivového tkaniva;
    • koarktáciu aorty;
    • arteriovenózne defekty (venózne a arteriálne plexusy).

    Deficit kolagénu typu III vedie k rednutiu arteriálnej svalovej vrstvy - potom sa v zóne bifurkácií (bifurkácie) tvoria aneuryzmy. Existujú aj choroby nededičnej povahy a traumatológie:

    • arteriálnej hypertenzie;
    • infekčné lézie postihujúce mozog;
    • ateroskleróza (plaky sa tvoria na vnútornom povrchu ciev - tepny sa rozširujú, deformujú a dokonca sa zrútia);
    • radiačná expozícia (rádioaktívne žiarenie ovplyvňuje štruktúru a fungovanie ciev - to vyvoláva patologické rozšírenie);
    • traumatické poranenie mozgu;
    • hypertenzia a vysoký krvný tlak;
    • zhoršený krvný obeh (krvná zrazenina môže vyvolať tento stav);
    • mozgové cysty a nádory (artérie sú stlačené, čo vedie k zhoršenému prietoku krvi);
    • patológia spojivového tkaniva;
    • rany;
    • tromboembolizmus.

    Rizikové faktory

    Niektorí ľudia majú predispozíciu na mozgovú aneuryzmu. Napríklad v Spojených štátoch sa ruptúra ​​aneuryzmy zaznamenáva ročne u 27 000 pacientov. Ženy trpia ochorením výrazne častejšie ako muži a štatistiky tiež ukázali, že pacienti vo veku 30-60 rokov sú v ohrození.

    Ďalšie rizikové faktory sú nasledovné: t

    • hypoplázia renálnej artérie;
    • polycystické ochorenie obličiek;
    • drogová závislosť;
    • fajčenie;
    • alkoholizmus;
    • obezita;
    • stres;
    • užívanie perorálnych kontraceptív;
    • žijúcich v radiačných zónach.

    Aneuryzma postupuje s predĺženou expozíciou jednému alebo viacerým z uvedených faktorov. Stena tepny postupne stráca svoju mechanickú pevnosť a pružnosť, tiahne sa a vydutie prietrže, napĺňa sa krvou.

    príznaky

    Charakteristické znaky aneuryzmy sú pozorované len u štvrtiny chorých. Medzi symptómami sú najčastejšie bolesti hlavy rôzneho stupňa intenzity - migréna, zášklby, bolesti. Symptómy sa môžu líšiť - závisí od postihnutej oblasti cievy. Základnými príznakmi sú:

    • nevoľnosť;
    • slabosť;
    • rozmazané videnie;
    • závraty;
    • svetloplachosť;
    • problémy so sluchom;
    • poruchy reči;
    • bolesti hlavy;
    • jednostranná necitlivosť tváre a tela;
    • dvojité videnie.

    Častá bolesť v hlave

    Útočná migréna rôznej intenzity je najcharakteristickejším príznakom aneuryzmy mozgu (často sa v jednej oblasti opakuje bolestivý symptóm).

    Ak je poškodená bazilárna artéria, môže sa bolestivosť vzplanúť v polovici hlavy, ak je postihnutá zadná artéria, je postihnutá týlna oblasť a chrám. Existujú špecifickejšie príznaky aneuryzmy:

    • škúlenie;
    • zapískanie (a skôr drsný) hluk v uchu;
    • jednostranná strata sluchu;
    • dilatácia žiakov;
    • ptóza (znížené horné viečko);
    • slabosť v nohách (prejavuje sa náhle);
    • poruchy zraku (skreslené objekty obklopujúce zášklby zakaleného závoja);
    • periférna paréza nervu tváre.

    V procese tvorby aneuryzmy spôsobuje intrakraniálny tlak nepohodlie a vedie k efektu "expanzie". Existujú prípady brnenia v postihnutej oblasti - sú málo znepokojujúce, ale mali by byť alarmujúce. Ruptúra ​​aneuryzmy spôsobuje silnú bolesť, ktorá podľa prijatých pacientov nemôže byť tolerovaná.

    Existujú prípady straty vedomia alebo jeho dočasného zakalenia - pacient stráca priestorovú orientáciu a nechápe podstatu toho, čo sa deje. Niektorí pacienti môžu vysledovať bolesť signálu - vzplanú niekoľko dní pred prestávkou. Vo väčšine prípadov sa však táto medzera vyskytuje náhle - nemajú čas na prepravu pacienta na kliniku, takže rýchlo príde smrť.

    Záver je jednoduchý: nájsť aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov, mali by ste okamžite ísť k lekárovi. Včasná diagnóza, správna liečba a chirurgia vám môžu zachrániť život.

    diagnostika

    Najobľúbenejšou metódou detekcie aneuryzmy je angiografia. Bohužiaľ, nie všetci pacienti dostávajú včasnú diagnózu - to vedie k katastrofálnym následkom. Aneurysma zistených mozgových ciev a iné inštrumentálne metódy. Stručne ich popíšte.

    • Angiografia. Röntgenové vyšetrenie po špeciálnych formuláciách sa zavedie do tepny. Procedúra umožňuje vyhodnotiť stav ciev, odhaliť patológiu, kontrakciu a expanziu. Látky "osvetľujúce" tepnu sa zavádzajú cez špeciálny katéter.
    • Počítačová tomografia. Zásah do tela, táto bezbolestná metóda nevyžaduje. Röntgenové snímky sa sťahujú do počítača - po elektronickom spracovaní informácií sa odhalia arteriálne problémy. Prostredníctvom CT vyšetrenia môžu lekári zistiť krvácanie, blokády a zúženia. Informácie CT v kombinácii s angiografickým výskumom poskytujú väčší obraz toho, čo sa deje.
    • Zobrazovanie magnetickou rezonanciou. Pacient je ožiarený špeciálnymi vlnami, po ktorých je na obrazovke počítača zobrazený trojrozmerný obraz mozgových tepien. MRI je nepostrádateľným nástrojom pri diagnostike podozrivých nádorov a všetkých druhov patológií. MRI proces trvá dlho a pre niektorých pacientov je spojený s emocionálnym nepohodlím, pretože sú nútení zostať v obmedzenom priestore bez pohybu.
    • Prepichnutie mozgovomiechového moku. Táto diagnostická metóda sa odporúča u pacientov s podozrením na prasknutie. Miecha sa prepichne špeciálnou ihlou. Extrahovaná tekutina sa vyšetruje na prítomnosť krvných nečistôt - po krvácaní sa môžu dostať do dutiny kolóny.

    účinky

    Intracerebrálne krvácanie vedie k opuchu mozgu. Tkanivo reaguje na rozpad krvi, vyvíja nekrózu, poškodené oblasti prestanú fungovať. Časti tela, ktoré boli predtým kontrolované postihnutými oblasťami, sa postupne odmietajú.

    Medzi ďalšie komplikácie možno identifikovať:

    • cerebrálny angiospazmus;
    • prasknutie aneuryzmy;
    • mozgová ischémia (zaznamenané úmrtia);
    • vnútorný hydrocefalus;
    • ochrnutie, slabosť a poruchy pohybu;
    • problémy s prehĺtaním;
    • dysfunkcia reči;
    • poruchy správania;
    • psychologické a kognitívne poškodenie;
    • problémy s močením a defekáciou;
    • syndróm bolesti;
    • skreslené vnímanie reality;
    • epilepsie;
    • nezvratné poškodenie mozgu;
    • kóma.

    Extrémne nebezpečné komplikácie zahŕňajú vazospazmus. Tento jav obmedzuje cievy, čo vedie k mozgovej mŕtvici. Riziko vazospazmu sa počas trojtýždňového obdobia mnohonásobne zvyšuje, pričom nahrádza krvácanie.

    Včasná diagnóza vám umožní obnoviť kontrolu nad zúžením tepien.

    liečba

    Voľba terapeutickej stratégie závisí od "behaviorálnych" vlastností aneuryzmy a postihnutej oblasti, ako aj od veku a celkového stavu pacienta. Ak má aneuryzma mozgu vysokú hustotu a malú veľkosť a nie sú žiadne komplikácie, prípad môže byť obmedzený na konzervatívnu liečbu:

    • terapia vaskulárnej aterosklerózy;
    • korekcia arteriálnej hypertenzie;
    • použitie blokátorov kalciových kanálov (diltiazem, verapamil);
    • odpočinok.

    Aneuryzma, zistená v ranom štádiu, predpokladá stabilné terapeutické sledovanie a núdzový zásah v prípade prasknutia. Stav patológie by sa mal hodnotiť v dynamike. Niektorí pacienti trávia celý svoj život pod prísnym lekárskym dohľadom a fatálne prasknutie sa nevyskytuje.

    Operatívny zásah

    Operácia je stále najefektívnejším spôsobom liečby. V niektorých prípadoch sú cievne steny zosilnené, v iných sa odporúča orezávanie. Zvážte postupne typy týchto chirurgických zákrokov.

    • Výstrižok. Ide o otvorenú intrakraniálnu operáciu, čo znamená izoláciu aneuryzmy z krvného obehu. Aj počas operácie sa intracerebrálny hematóm vypustí a krv sa odstráni v subarachnoidnom priestore. Pre úspešnú prevádzku sú potrebné prevádzkové mikroskopy a mikrochirurgické zariadenia. Tento typ intervencie sa považuje za najťažší.
    • Posilnenie stien tepny. Chirurgická gáza obaľuje poškodenú oblasť. Nevýhodou tejto metódy je zvýšená pravdepodobnosť krvácania, ktorá sa predpokladá v pooperačnom období.
    • Endovaskulárna chirurgia. Dotknuté územie je umelo blokované mikro-cievkami. Dôkladne sa preskúma priechodnosť najbližších ciev - angiografická metóda vám umožňuje kontrolovať priebeh operácie. Táto metóda nezabezpečuje otvorenie lebky, je považovaná za najbezpečnejšiu a používajú ju lekári v Nemecku.

    Pooperačné komplikácie by nemali byť vylúčené - vyskytujú sa pomerne často. Nepríjemné následky spojené s cievnymi kŕčmi a rozvojom hypoxie mozgu. Ak je plavidlo upchaté (úplné alebo čiastočné), môže nastať hladovanie kyslíkom.

    Smrť môže nastať v prípade gigantickej aneuryzmy. Ak neprišla fáza zhoršenia, miera úmrtnosti je minimálna.

    Neoperačné metódy

    Spomenuli sme konzervatívnu liečbu, ale nehovorili sme o nej podrobne. Sľubom účinnosti takejto terapie je neustály lekársky dohľad a prísne individuálny prístup. Lieky používané na boj proti chorobe možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

    1. Stabilizátory krvného tlaku. Zvýšenie tlaku vyvoláva ruptúru aneuryzmy, takže je potrebné ju fixovať na určitej úrovni.
    2. Lieky proti bolesti a antiemetiká (výrazne zmierňujú stav pacienta).
    3. Blokátory kalciových kanálov. Stabilizovať fungovanie obehového systému a zabrániť výskytu mozgového spazmu.
    4. Antikonvulzíva (ako si pamätáme, kŕče sú tiež nebezpečné).

    prevencia

    Úplne vylúčiť pravdepodobnosť ochorenia je nemožné. Riziko však môžete znížiť na minimum, čím zvýšite svoje šance. Preventívny komplex je nasledovný:

    • aktívny životný štýl;
    • odmietnutie škodlivých návykov (alkohol, fajčenie, alkohol);
    • vyvážená výživa;
    • plánované lekárske vyšetrenia;
    • žiadne poranenia hlavy (treba sa im vyhnúť).

    Základným kameňom prevencie je včasná diagnostika. Týka sa to predovšetkým pacientov s dedičnou predispozíciou. Pri najmenšom podozrení z aneuryzmy stojí za to okamžite ísť na kliniku.

    Lekári odporúčajú vyhnúť sa stresu v takejto situácii, nie preťaženiu, vyhýbaniu sa nadmernej stimulácii a udržaniu stabilnej emocionálnej úrovne.

    Zlikvidujte pochybnosti, márne priestupky a pocity, užívajte si deň a zastavte konflikt s blízkymi. Pravidelne merajte krvný tlak. Podozrivé príznaky by nemali byť ignorované - ďalšie vyšetrenie nikomu nebolí. Včasná diagnostika a včasná pomoc - kľúč k vášmu zdraviu.