Protidoštičkové činidlá pri liečbe akútneho koronárneho syndrómu

V súčasnosti majú osobitný význam algoritmy pomoci pacientom s akútnym koronárnym syndrómom.

Tento článok predstavuje niekoľko usmernení pre predpisovanie protidoštičkových látok na perorálne podávanie pri liečbe pacientov s ACS bez elevácie ST, čo zodpovedá revidovaným klinickým usmerneniam Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2011, pričom sa uvádza stupeň vedeckých dôkazov a tried odporúčaní.

Kyselina acetylsalicylová

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) je indikovaná pre všetkých pacientov s ACS bez elevácie ST segmentu. Počiatočná (prvá) dávka aspirínu je 150 až 300 mg, po ktorej nasleduje 75 až 100 mg liečiva denne, pričom sa neuvádzajú žiadne kontraindikácie (odporúčania I. triedy, stupeň vedeckej platnosti A).

Zdôrazňuje sa, že súčasný nepretržitý príjem aspirínu s nesteroidnými protizápalovými liekmi (selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 a neselektívne nesteroidné protizápalové lieky) sa neodporúča (odporúčaná trieda III, stupeň dôkazu C).

Na pozadí liečby aspirínom je indikovaná liečba liekmi pôsobiacimi na iné mechanizmy aktivácie a agregácie krvných doštičiek.

Antagonisty adenozíndifosfátu

Lieky odporúčané na použitie ako „druhé“ protidoštičkové činidlo zahŕňajú inhibítory krvných doštičiek P2Y12 (antagonisty adenozíndifosfátu).

Tieto liečivá inhibujú tvorbu adenozíndifosfátového (ADP) viazania na receptory krvných doštičiek patriacich do triedy P2Y12. Súčasné klinické smernice zahŕňajú tri lieky z tejto skupiny: klopidogrel, tikagrelor, prasugrel.

Pacienti s ACS antagonistami ADP sa majú predpísať čo najskôr ako kombinovaná liečba s aspirínom (dvojitá protidoštičková liečba) počas 12 mesiacov bez kontraindikácií, najmä vysoké riziko krvácania (odporúčanie stupňa I, vedecké dôkazy A).

Pri menovaní duálnej protidoštičkovej liečby je často potrebná liečba inhibítormi protónovej pumpy na zníženie rizika gastrointestinálneho krvácania. Podľa hodnotenia účinnosti klopidogrelu ex vivo však inhibítory protónovej pumpy, najmä omeprazol, znižujú schopnosť klopidogrelu potlačiť agregáciu krvných doštičiek. Bolo však dokázané, že podávanie omeprazolu znižuje riziko gastrointestinálneho krvácania u pacientov užívajúcich protidoštičkové lieky.

V tejto súvislosti sa všetkým pacientom s gastrointestinálnym krvácaním a žalúdočným vredom v anamnéze užívania dvojitej antiagregačnej liečby odporúča predpisovať inhibítory protónovej pumpy, zatiaľ čo používanie omeprazolu sa má vyhnúť (odporúčaná trieda I, úroveň dôkazu A).

Vymenovanie inhibítorov protónovej pumpy sa odporúča aj u pacientov s inými rizikovými faktormi pre rozvoj krvácania: infekcia Helicobacter pylori, vek nad 65 rokov, pri menovaní antikoagulancií a steroidov.

Prijatie dvojitej antiagregačnej liečby by malo byť kontinuálne. Bolo zistené, že zrušenie duálnej protidoštičkovej terapie krátko po perkutánnej koronárnej intervencii môže viesť k subakútnej stenóze stentu a významne zhoršovať prognózu so zvýšením rizika smrti až o 15-45% v priebehu mesiaca.

Podľa klinických odporúčaní, ak je potrebné zrevidovať liečbu vykonanú počas obdobia liečby dvojitou terapiou antitrombocytárnymi liekmi (prvých 12 mesiacov od momentu vzniku ACS), dlhodobé alebo úplné vysadenie inhibítorov P2Y12 je mimoriadne nežiaduce, ak neexistujú žiadne zjavné klinické indikácie na ukončenie liečby (odporúčaná trieda I, stupeň I). vedeckých dôkazov C).

Zdôrazňuje sa, že pri plánovaní bypassu koronárnych tepien sa odporúča, aby sa liek zrušil 5-7 dní pred operáciou. Zrušenie liekov u pacientov patriacich do skupiny s vysokým ischemickým rizikom (napríklad pri dlhodobých epizódach anginóznej bolesti, stenózy spoločného kmeňa ľavej koronárnej artérie alebo výraznej proximálnej polyvaskulárnej lézie) môže viesť k výraznému zhoršeniu prognózy, preto v niektorých prípadoch zruší dvojitú antiagregačnú liečbu. Nemalo by to byť, ale počas chirurgického zákroku by sa mala brať do úvahy skutočnosť, že sa užívajú protidoštičkové látky.

Pri liečbe takýchto pacientov je tiež dôležité vziať do úvahy riziko krvácania, ak je veľmi vysoké - prerušenie liečby je stále indikované, ale 3-5 dní pred chirurgickou liečbou.

Pred plánovanými rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi (vrátane chirurgického zákroku koronárnych artérií) sa odporúča zvážiť možnosť zrušenia tikagreloru / klopidogrelu 5 dní pred operáciou a prasugrelu - 7 dní okrem prípadov s vysokým rizikom ischémie myokardu (trieda IIa, stupeň dôkazu C).

Odporúča sa zvážiť možnosť obnovenia užívania tikagreloru alebo klopidogrelu po podaní CABG čo najskôr (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

Pacienti liečení duálnou protidoštičkovou terapiou, ktorí potrebujú chirurgickú liečbu, by mali byť riadení spoločnou účasťou kardiológov, anestéziológov, hematológov a chirurgov, aby presnejšie a individuálne určili riziko krvácania, vyhodnotili ischemické riziko a analyzovali potrebu urgentnej chirurgickej liečby.

Aktualizované klinické smernice Európskej kardiologickej spoločnosti poskytujú aj údaje potvrdzujúce prínos nových antagonistov adenozíndifosfátu, tikagreloru a prasugrelu.

Ticagrelor (brilint)

Mechanizmus účinku tikagreloru je založený na vytvorení reverzibilného spojenia s receptorom doštičiek P2Y12 na adenozín difosfát. Na rozdiel od prasugrelu a klopidogrelu závisí závažnosť supresie agregácie trombocytov tikagrelorom do značnej miery od hladiny tikagreloru v krvnej plazme av menšej miere od koncentrácie jeho metabolitu.

Účinok lieku prichádza rýchlejšie (30 minút od okamihu užívania lieku) ako účinok klopidogrelu (2-4 hodiny po začiatku liečby), zatiaľ čo neboli zaznamenané žiadne prípady geneticky determinovanej "rezistencie" na liek. Trvanie tikagreloru je 3 - 4 dni, na rozdiel od 3 - 10 dní na liečbu klopidogrelom.

Podľa výsledkov randomizovaného kontrolovaného PLATO testu je tikagrelor významne účinnejší ako klopidogrel, znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin (4,0% prípadov v skupine tikagreloru, na rozdiel od skupiny pacientov užívajúcich klopidogrel - 5,1%) a rizikových faktorov. zjavná trombóza stentu (1,3% prípadov v skupine tikagreloru oproti 1,9% v skupine s klopidogrelom).

Štúdia zahŕňala pacientov s AKS bez elevácie ST, patriacich do skupiny stredného a vysokého rizika vzniku komplikácií ischémie myokardu, bez ohľadu na to, aká taktika liečby bola plánovaná (chirurgická revaskularizácia alebo konzervatívna liečba).

Výsledky štúdie PLATO potvrdzujú profil klinickej bezpečnosti získaný z predchádzajúcich štúdií tikagreloru. Nezistili sa rozdiely vo frekvencii závažného krvácania medzi tikagrelorom a klopidogrelom podľa kritérií PLATO - hlavného koncového bodu bezpečnosti.

V skupine liečenej tikagrelorom však bolo riziko závažného krvácania, ktoré nesúviselo s operáciou bypassu koronárnych artérií, významne vyššie ako riziko menšieho krvácania, zatiaľ čo riziko fatálnych komplikácií krvácania sa nelíšilo.

Zdôrazňuje sa, že na pozadí liečby tikagrelorom sa často vyvíjajú vedľajšie účinky, ktoré nie sú charakteristické pre iné lieky patriace do tejto skupiny. V približne 14% prípadov počas prvého týždňa liečby pacienti mali dýchavičnosť, zvyčajne nevyžadovali prerušenie liečby. U niektorých pacientov sa zistilo asymptomatické zvýšenie hladín kyseliny močovej.

V niektorých prípadoch sa pri dennom monitorovaní EKG zaznamenal nárast počtu pauz v kontrakciách srdca. Pacienti so zvýšeným rizikom bradykardie (napríklad pacienti so syndrómom slabosti sínusového uzla bez kardiostimulátora, stupeň AV blokády II-III, mdloby spojené s bradykardiou) sa majú v tomto ohľade predpisovať opatrne.

Podľa klinických odporúčaní sa tikagrelor (180 mg v počiatočnej úvodnej dávke, po ktorej nasleduje liek v dávke 90 mg dvakrát denne) odporúča všetkým pacientom so stredne závažným až vysokým ischemickým rizikom (napríklad so zvýšenými hladinami troponínu), bez ohľadu na úvodnú stratégiu liečby. Ak pacient užíva klopidogrel, indikuje sa zrušenie tohto lieku a podávanie tikagreloru (odporúčaná trieda I, stupeň vedeckého dôkazu B).

Prasugrel (účinný)

Prasugrel (účinok) v porovnaní s klopidogrelom tiež potláča agregáciu krvných doštičiek oveľa rýchlejšie, účinok sa prejavuje 30 minút po začiatku liečby a trvá 5-10 dní. Účinok prasugrelu nezávisí od množstva genetických znakov zodpovedných za interindividuálnu variabilitu účinnosti klopidogrelu. V tomto ohľade je účinok prasugrelu predvídateľnejší.

Podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií TRITON-TIMI je prasugrel signifikantne účinnejší ako klopidogrel, znižuje riziko akútneho infarktu myokardu (AMI) - v skupine prasugrelu 7,1% pacientov malo AMI av skupine s klopidogrelom 9,2%. Riziko trombózy stentu je tiež nižšie v skupine pacientov, ktorí dostávali prasugrel, ako v skupine pacientov, ktorí dostávali klopidogrel (1,1% oproti 2,4%).

Štúdia zahŕňala pacientov s ACS so stredným a vysokým ischemickým rizikom, ktorí boli naplánovaní na perkutánny koronárny zákrok.

Zvýšenie rizika život ohrozujúceho krvácania sa však zistilo v skupine prasugrelu (1,4% v porovnaní s 0,9% v skupine s klopidogrelom) a smrteľného krvácania (0,4% v skupine s prasugrelom oproti 0,1% v skupine s klopidogrelom) t,

Porovnávacia analýza účinnosti lieku v podskupinách pacientov s rôznymi komorbiditami ukázala, že liečba diabetes mellitus prasugrelom má jasné výhody.

Účel tohto lieku pre pacientov, ktorí utrpeli akútne poruchy mozgovej cirkulácie (mŕtvica) a ľudí vo veku 75 rokov a starších, ako aj pacientov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 60 kg, je spojený so zvýšeným rizikom krvácania. Medzi vedľajšími účinkami prasugrelu boli prípady trombocytopénie a neutropénie.

Podľa klinických odporúčaní (trieda I, úroveň dôkazu B), prasugrel (pri úvodnej dávke 60 mg, po ktorej nasleduje 10 mg denne) sa odporúča u pacientov, ktorí predtým neužívali iné inhibítory receptora P2Y12 (najmä tie s diabetom), ktoré majú t vlastnosti anatomickej štruktúry koronárnych artérií sa už skúmali a plánujú sa na perkutánny koronárny zákrok.

Liek nie je predpísaný v tých prípadoch, kde je riziko život ohrozujúceho krvácania považované za vysoké alebo existujú iné kontraindikácie.

Klopidogrel (Plavix) t

Klopidogrel (Plavix) v úvodnej dávke 300 mg, po ktorej nasleduje dávka 75 mg denne, sa predpisuje v súlade so súčasnými odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti len v prípadoch, keď podávanie prasugrelu a tikagreloru nie je možné (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu je A).

Je to spôsobené tým, že dostatočne veľké množstvo získaných vedeckých údajov poukazuje na existenciu geneticky determinovanej rezistencie na liečbu klopidogrelom, ktorá je pomerne rozšírená. V niektorých prípadoch sa na korekciu liečby klopidogrelom odporúča genotypizácia a / alebo analýza stupňa supresie schopnosti krvných doštičiek agregovať počas liečby týmto liekom (odporúčaná trieda IIb, úroveň dôkazu B).

Aby sa vyhodnotila účinnosť klopidogrelu, liek bol predpísaný vo zvýšenej dávke (600 mg - úvodná dávka, potom 150 mg počas týždňa a 75 mg ďalej). Koronárna angiografia na stanovenie indikácií perkutánnej koronárnej intervencie bola vykonaná počas prvých 72 hodín.

V podskupine pacientov, u ktorých bola intervencia vykonaná, bola účinnosť klopidogrelu vo zvýšenej dávke vyššia ako v skupine pacientov, ktorí dostávali klopidogrel v štandardnej dávke. Podľa výsledkov hodnotenia celkového rizika úmrtia na kardiovaskulárne príčiny, vývoja srdcového infarktu alebo cievnej mozgovej príhody pri užívaní klopidogrelu vo zvýšenej dávke, to bolo 3,9% oproti 4,5% u pacientov, ktorí dostávali klopidogrel v štandardnej dávke.

V tomto ohľade sa odporúča klopidogrel v dávke 600 mg (alebo ďalších 300 mg počas perkutánnej koronárnej intervencie po úvodnej terapii klopidogrelom v dávke 300 mg) v prípadoch, keď sa plánuje chirurgická revaskularizácia myokardu a tikagrelor alebo prasugrel nemožno priradiť. (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu B).

Rutinné zvýšenie udržiavacej dávky klopidogrelu sa neodporúča, ale v niektorých prípadoch sa môže použiť (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Vyššia udržiavacia dávka klopidogrelu (150 mg denne) počas prvých 7 dní, po ktorej nasleduje obvyklá dávka (75 mg denne), sa odporúča u pacientov podstupujúcich PCI, ak nie je zvýšené riziko krvácania (odporúčaná trieda IIa, stupeň vedeckých dôkazov B).,

záver

V súčasnosti sa preto pri liečbe pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu odporúča intenzívnejšia antiagregačná liečba.

Poskytuje nepretržitú kombinovanú liečbu s aspirínom a inhibítormi P2Y12 (prednostne tikagrelor alebo prasugrel) po dobu až 12 mesiacov. Ak je to potrebné, revízia liečby počas tohto obdobia by sa mala zvážiť načasovanie zrušenia protidoštičkových látok na individuálnom základe.

Prvá pomoc pre Oxip Aspirin

Aspirín je predpísaný čo najskôr, počnúc úvodnou dávkou 162 - 325 mg. V takých prípadoch, ak nebol predtým predpísaný, aby sa dosiahol rýchlejší účinok, tableta sa má žuť. Používa zvyčajnú, skôr než enterosolventnú formu aspirínu. Následné dávky aspirínu sú 75-100 mg raz denne po obede.

Mechanizmus antitrombotického účinku aspirínu spočíva predovšetkým v ireverzibilnej inhibícii aktivity cyklooxygenázy v krvných doštičkách. Cyklooxygenáza je enzým, ktorý katalyzuje konverziu kyseliny arachidónovej na prostaglandín G2, z ktorého sa na trombocytoch A2 vytvára tromboxán A2. Tromboxán A2 sa uvoľňuje z krvných doštičiek v reakcii na rôzne faktory (napríklad trombín, kolagén, ATP) a spôsobuje ireverzibilnú agregáciu krvných doštičiek. Tromboxán A2 má tiež vazo-bronchokonstriktorový účinok.

Aspirín spôsobuje acetyláciu molekúl nielen cyklooxygenázy, ale aj protrombínu a fibrinogénu / fibrínu. Aspirín v dávke vyššej ako 500 mg denne znižuje tvorbu trombínu a zvyšuje krvnú fibrinolytickú aktivitu v dôsledku aktivácie plazminogénu spojeného s fibrinogénom / fibrínom.

Existujú tri hlavné mechanizmy antitrombotického účinku aspirínu:
1) inhibíciu syntézy tromboxánu A2 a agregáciu krvných doštičiek;
2) zníženie tvorby trombínu;
3) zvýšenie fibrinolytickej aktivity v krvi.

Účinnosť aspirínu pri sekundárnej prevencii ochorenia koronárnych tepien (20% zníženie úmrtnosti) a ďalších kardiovaskulárnych ochorení aterosklerotickej genézy (pokles úmrtnosti na mozgovú príhodu o 30-40%, pri rakovine o 16%) sa teraz dokázala.

Pre primárnu prevenciu ischemickej choroby srdca a iných kardiovaskulárnych ochorení sa aspirín neodporúča ženám. Jeho nízke dávky (75 mg / deň) sa majú používať v kombinácii s antihypertenzívami len u mužov, ktorí nie sú starší ako 65 rokov s vysokým rizikom vzniku ischemickej choroby srdca (tj s inými rizikovými faktormi inými ako hypertenzia), ale bez vysokého rizika mŕtvice. Rizikovými faktormi pre mŕtvicu, najmä hemoragické, sú starší vek, hypertenzia, fajčenie, cukrovka, nadmerné požívanie alkoholu.
Ochranná účinnosť ACE inhibítora ramiprilu je výrazne znížená, keď je kombinovaná s aspirínom.

Nie je dokázané, že drahé enterosolventné formy aspirínu sú menej pravdepodobné, že spôsobujú gastrointestinálne krvácanie ako bežné formy aspirínu.

Odporúčania pre použitie antitrombotík (priame antikoagulanciá, disagreganty) u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácie segmentu ST sú dôkazom úrovne A. Ďalej sú uvedené odporúčania pre antitrombotickú liečbu akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST.

Aj napriek vzniku nových liekov, zatiaľ čo medzi protidoštičkovými látkami je aspirín voľbou.

Kontraindikácie na predpisovanie aspirínu:
• alergické reakcie na aspirín (astma aspirínu);
• v súčasnosti dostupné krvácanie, vrátane sietnice;
• hemofília;
• vysoký, nekontrolovaný krvný tlak;
• peptický vred v akútnom štádiu, alebo iné ochorenia gastrointestinálneho alebo urogenitálneho traktu, ktoré môžu spôsobiť krvácanie.

Neodporúča sa používať sulfinpyrazón, dipyridamol, analógy prostacyklínu, blokátory tromboxán A2 receptorov A2, inhibítory tromboxánsyntetázy A2 ako disagreganty.

Ďalšie dve protidoštičkové látky, tiklopidín a klopidogrel, majú porovnateľnú účinnosť ako aspirín. Tieto lieky sa používajú na intoleranciu alebo kontraindikácie aspirínu (hlavne prípady nedávneho krvácania z peptických vredov, aktívnej gastritídy).

V porovnaní s tiklopidínom je vhodnejší klopidogrel, pretože poskytuje rýchlejší účinok a je lepšie tolerovaný. Liečba klopidogrelom začína dávkovacou dávkou, zvyčajne 300 mg. Udržiavacia dávka je 75 mg denne.

Tiklopidín v počiatočnom období akútneho koronárneho syndrómu sa neodporúča. Pri dlhodobej udržiavacej liečbe sa 250 mg predpisuje po 12 hodinách.

Čo je akútny koronárny syndróm?

Článok rozpráva o komplexe srdcových ochorení, spojených spoločným názvom - akútny koronárny syndróm. Sú popísané hlavné prejavy štátov a požadované opatrenia.

Akútny koronárny syndróm je koncept, ktorý kombinuje dve akútne srdcové patológie. ACS zahŕňa nestabilnú stenokardiu a dva typy infarktu myokardu. Tento termín používajú lekári na urgentné lekárske opatrenia.

Podstata patológie

ACS nie je nezávislá patológia. Odborníci sa domnievajú, že ide o kombináciu symptómov charakteristických pre klinický obraz infarktu myokardu a nestabilnej angíny. ACS je patologický proces, ktorý je charakterizovaný porušením alebo zastavením prietoku krvi do srdcového svalu (myokardu) cez koronárne cievy.

Vývoj procesu začína vzostupom hladiny cholesterolu v krvi a tvorbou cholesterolových plakov. Tieto formácie upchávajú krvné cievy a zabraňujú normálnemu prietoku krvi, proti ktorému sa vyvíja srdcová ischémia.

Ťažké stresy, mechanické poškodenie srdca, pooperačné komplikácie, abnormality srdca a ciev, zápal alebo trombóza krvných ciev môžu vyvolať rozvoj ACS.

Faktory predisponujúce k rozvoju syndrómu sú:

  • arteriálnej hypertenzie;
  • nadváhou;
  • nedostatok fyzickej aktivity;
  • diabetes;
  • zneužívanie alkoholu a fajčenia;
  • genetická predispozícia;
  • užívanie antihypertenzív.

Lekári používajú termín ACS na posúdenie stavu pacienta a poskytujú pomoc ešte pred stanovením konkrétnej diagnózy.

prejavy

Existujú 2 formy ACS:

  1. Nestabilná angína. Vyznačuje sa náhlym bolestivým útokom za hrudnou kosťou.
  2. Infarkt myokardu. Život ohrozujúci stav spôsobený nekrózou steny srdcového svalu.

Klinika ACS je pomerne vzácna a príznaky sú charakteristické pre obe formy:

  • konštantné, pálenie, stláčanie bolesti na hrudi, vznik alebo na pozadí absolútneho odpočinku alebo po strese;
  • nadmerné studené potenie;
  • dýchavičnosť, kašeľ;
  • vzrušenie;
  • nekontrolovateľná úzkosť, strach zo smrti;
  • nestabilný krvný tlak;
  • bledosť kože;
  • zmätenosť a strata vedomia.

Pre akútny koronárny syndróm a okamžitú hospitalizáciu je potrebná pohotovostná starostlivosť.

Nestabilná angína

Táto nepredvídateľná forma angíny sa vyvíja na pozadí aterosklerózy. Jej exacerbácia môže vyvolať čokoľvek - vzrušenie, stres, fyzickú námahu, útok môže začať v pokoji, vo sne.

Nie je možné predpovedať záchvat, ako aj zabrániť situáciám, v ktorých sa môže vyskytnúť. Dôvodom vzniku NA je oddelenie kúska cholesterolového plaku a čiastočné blokovanie tepny, ktorá dodáva krv do srdca.

Nestabilná angína je určená nasledujúcimi príznakmi:

  • bolesť na hrudníku, ktorá nezmizne po užití Nitroglycerínu;
  • záchvaty bolesti trvajú viac ako 20 minút;
  • dýchavičnosť;
  • emocionálna nestabilita;
  • zvýšená srdcová frekvencia.

Ak sa nelieči, ochorenie môže byť komplikované pľúcnym edémom, zástavou srdca, pľúcnym tromboembolizmom a rozvojom akútneho infarktu myokardu.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je nekróza srdcového svalu, ktorá sa vyskytuje na pozadí prudkého zastavenia prietoku krvi v koronárnej artérii v dôsledku blokovania lúmenu cievy aterosklerotickým plakom.

Typická patológia zahŕňa nasledujúci komplex symptómov:

  • ťažká, pálivá bolesť za hrudnou kosťou, vyžarujúca do ľavého ramena, kľúčná kosť, krk, medzi lopatkami, čeľusťou;
  • dýchavičnosť, nedostatok vzduchu;
  • nadmerné potenie;
  • cyanóza nasolabiálneho trojuholníka;
  • úzkosť, panický stav;
  • nestabilita krvného tlaku - zvýšenie, potom prudký pokles4
  • srdcovej arytmie.

Pri atypických formách ochorenia môže byť bolesť mierna, objavia sa príznaky. Charakteristické pre iné patológie - nevoľnosť, nadúvanie, bolesť hlavy, závraty, opuch mäkkých tkanív.

Komplikácie sa môžu vyskytnúť v prvých hodinách infarktu myokardu. Najnebezpečnejšími komplikáciami sú komorová fibrilácia, ktorá vedie k smrti.

diagnostika

Pri zavolaní alebo v ambulancii sa vykonáva elektrokardiografická diagnóza - pohotovostná starostlivosť sa poskytuje čo najskôr po zákroku. EKG pri akútnom koronárnom syndróme je hlavnou metódou diagnostikovania ochorenia, indikujúc dynamické zmeny rytmu a odhaľujúce porušovanie štruktúry a funkcií orgánu.

Po stabilizácii stavu pacienta sa vykoná ďalšia diagnostika akútneho koronárneho syndrómu:

  • všeobecné klinické testy;
  • koronárna angiografia - na určenie plochy a stupňa zúženia artérie;
  • echokardiografia;
  • koagulácie.

Ako ďalšia štúdia môžu byť predpísané CT skeny a MRI snímky.

Lekárska taktika

Liečba začína súbežne so zavedením diagnózy - inhaláciou kyslíka, zavedením venózneho prístupu. Terapeutický kurz prebieha v nemocnici, pretože vyžaduje nepretržité monitorovanie EKG a pozorovanie lekárov.

Liečba je zameraná na elimináciu príčin ischémie, bolesti, redukcie úzkosti, obnovenia prietoku krvi, zmiernenia myokardiálneho stresu a prevencie / eliminácie komplikácií.

V závislosti od závažnosti ochorenia je predpísaná konzervatívna alebo chirurgická liečba. Okrem toho musí pacient dodržiavať všeobecné odporúčania - prísny odpočinok na lôžku, odstránenie stresu a fyzickej námahy, diéta a fyzická aktivita po zlepšení stavu.

Prvá pomoc

Ak sa predpokladá akútny koronárny syndróm, pohotovostná starostlivosť sa vykonáva v prvej polhodine, len v tomto prípade je šanca na prežitie dosť vysoká. Pre bolesti srdca, musíte zavolať lekárov.

Pred príchodom špecialistov by človek mal položiť osobu na chrbát, zdvihnúť ramená a hlavu o 30-40 *. Odmerajte tlak a ak je v normálnom rozsahu, pripravte tabletu nitroglycerínu. Nemôžete nechať pacienta samotného, ​​musíte starostlivo sledovať jeho stav.

WHO navrhuje pre špecialistov na pohotovostnú starostlivosť nasledujúci algoritmus:

  • Položte pacienta na pevný, rovný povrch;
  • vykonávať kyslíkovú terapiu na okysličovanie buniek srdcového svalu;
  • nitroglycerín pod jazykom;
  • dať pacientovi žuvať pilulku aspirínu;
  • subkutánne podávanie antikoagulancií;
  • zavedenie liekov proti narkotikám na odstránenie akútnej bolesti.

Po stabilizácii je pacient hospitalizovaný na najbližšom kardiologickom oddelení.

Hlavné ošetrenie

Po prvej pomoci pacientovi pri akútnom koronárnom syndróme je hlavná terapia zameraná na obnovenie štruktúry a funkcie myokardu. Hlavná liečba akútneho koronárneho syndrómu závisí od konečnej diagnózy.

Angina pectoris

Hlavná skupina liekov na liečbu angíny - beta-blokátorov. Táto skupina zahŕňa lieky, ako napríklad:

Pôsobenie týchto fondov je založené na redukcii oblasti ischémie srdcového svalu, normalizácie funkcie srdca. Dávka lieku sa vypočíta individuálne, je potrebné brať lieky neustále. Keď nastane záchvat, použijú sa látky obsahujúce dusičnany a aspirín.

Keď sa pri tlačenej angíne pectoris predpisujú antagonisty vápnika - liek Nifedipine. Všetci pacienti predpísali prostriedky na normalizáciu hladiny cholesterolu. Najčastejšie sa používajú dve skupiny - statíny a fibráty.

Infarkt myokardu

Na liečbu akútneho infarktu myokardu je pacient hospitalizovaný v kardioreanimačnom oddelení.

Symptómy a pohotovostná starostlivosť o akútny koronárny syndróm

Jedným z najnebezpečnejších ochorení je akútny koronárny syndróm, pohotovostná starostlivosť o neho môže zachrániť život človeka. K tomu môžu viesť také bežné ochorenia ako ateroskleróza, ischemická choroba srdca a iné.

Pod pojmom ACS sa rozumie akútne zastavené obehové poruchy srdca - infarkt myokardu a nestabilná angína. Akútny koronárny syndróm sa spravidla vyvíja u ľudí trpiacich koronárnymi ochoreniami srdca a inými typmi angíny pectoris. To môže vyvolať fyzickú námahu, emocionálne utrpenie, použitie veľkých dávok kofeínu, pričom niektoré lieky. Rizikové faktory pre rozvoj ACS: nadváha, sedavý spôsob života, fajčenie, zneužívanie alkoholu, konzumácia veľkého množstva soli, potravín obsahujúcich kofeín, čokoláda. ACS sa vyvíja častejšie a je závažnejšia u mužov.

Symptómy ACS, pre ktoré je tiež možná diagnóza:

  1. 1. Bolesť za hrudnou kosťou alebo na ľavej strane hrudníka - represívna, kompresívna. Nie je to uľahčené použitím analgetík a nitroglycerínu, nezmizne ani pol hodiny (rozlišujúci znak od angíny). Bolesť pod ľavým ramenom, v ľavom ramene a ramene, v ľavej polovici krku a dolnej čeľuste, niekedy v ľavej polovici brucha a ľavej nohy.
  2. 2. Dýchavičnosť, v niektorých prípadoch - zadusenie a príznaky pľúcneho edému.
  3. 3. Bledosť, studený pot, slabosť, dokonca mdloby, strach zo smrti.
  4. 4. Poruchy srdcového rytmu, slabý pulz, pokles krvného tlaku.
  5. 5. Menej typickým prípadom je bolesť žalúdka (gastralgická forma ACS). Charakteristickým znakom exacerbácie gastritídy alebo peptického vredu - poruchy dýchania a poruchy srdcového rytmu.

Ak má pacient bolesť, charakteristickú pre ACS, aj keď nie sú žiadne iné príznaky alebo sú mierne, je potrebné zavolať sanitku. Čím rýchlejšie pacient vstúpi do nemocnice, tým viac šancí má na následnú rehabilitáciu. Je nevyhnutné pacienta upokojiť, pretože strach zo smrti, ktorý sa vyskytuje ako symptóm ACS, je opodstatnený a emocionálne zážitky zhoršujú stav pacienta.

Pri akútnom koronárnom syndróme je mimoriadne dôležitý čas. Podľa WHO, ak sa krvný obeh v srdci obnoví v priebehu jednej a pol hodiny, potom môže byť pacient kompletne rehabilitovaný po absolvovaní ACS.

Prvá pomoc pre ACS sú opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta, ktorý možno aplikovať doma. Prvá vec, ktorú musí pacient urobiť, je zastaviť fyzickú námahu, rozopnúť golier, opasok a iné rušivé časti oblečenia, zaujať ležiacu polohu s nohami nadol (napríklad sedieť na okraji postele, opierajúc sa o vankúše). Táto situácia znižuje riziko pľúcneho edému. Je potrebné zabezpečiť čo najväčší prívod čerstvého vzduchu - otvoriť okná av prípade potreby aj dvere v miestnosti. Je veľmi nežiaduce pohybovať sa, preto by sa okolití ľudia mali starať o pacienta pred príchodom sanitky.

Druhou vecou, ​​ktorú treba urobiť, je lekárska úľava stavu. Pacient má dostať kyselinu acetylsalicylovú (1-2 tablety), nitroglycerín pod jazyk - 1 tableta každých 10 minút. Možno, že použitie sedatív - valeriána, motherwort tablety. Nitroglycerín môžete užívať len v prípade, že krvný tlak pacienta nie je nižší ako 90 mm Hg, ak nie je možné merať ho, potom je potrebné zamerať sa na stav pacienta. Ak užívate nitroglycerín nespôsobil významné zhoršenie, potom si môžete vziať ďalšiu pilulku. Sedatívne lieky sa nemôžu používať vo forme alkoholových roztokov a tinktúr, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta. Kritérium prípustnosti prijatia je rovnaké ako kritérium pre nitráty - krvný tlak alebo stav pacienta. Ak je pacient v bezvedomí, liečba liekmi by sa nemala vykonávať pred príchodom lekára. Ak užívate betablokátory, môžete si ich vziať.

Je dôležité sledovať stav pacienta, pretože sa môžu vyvinúť komplikácie koronárneho syndrómu: pľúcny edém, poruchy cirkulácie mozgu. Je potrebné hovoriť s pacientom, upokojiť ho, pretože emocionálny stav je tiež dôležitou súčasťou havarijnej starostlivosti pri akútnom koronárnom syndróme. Pacient sa musí upokojiť a udržať si pozitívny postoj.

Algoritmus núdzovej pomoci pre ACS pre ambulancie je komplikovanejší a efektívnejší. Zahŕňa diagnózu ACS na mieste a opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta.

Prvá vec, ktorú kardiologický pohotovostný tím urobí, je vykonať EKG. Jeho výsledky - hlavné kritérium pre diagnostiku akútneho koronárneho syndrómu. Už v prvých minútach EKG existujú 2 typy ACS - s eleváciou ST (spôsobenou trombom, úplne blokujúcim lúmen ciev) a bez zdvíhania tohto segmentu (spôsobeného inými príčinami ako trombus).

Následné akcie brigády sú nasledovné:

  1. 1. Pacient by mal byť napoly sediaci s nohami ležiacimi alebo ležiacimi na chrbte, ak nie je pľúcny edém, všetky rušivé odevy by mali byť odstránené alebo rozopnuté.
  2. 2. Kyslíková terapia - kyslíková maska ​​na tvári, v ťažkých prípadoch - intubácia.
  3. 3. Nitroglycerín, kyselina acetylsalicylová, beta-blokátory - ak je pacient pri vedomí, a ak tieto lieky neboli predtým užívané.
  4. 4. Heparín, Fraxiparin a iné antikoagulanciá subkutánne.
  5. 5. Morfín alebo iné narkotické analgetiká intravenózne raz. Je dôležité sledovať dýchanie pacienta, pretože narkotické analgetiká inhibujú dýchacie centrum a môžu viesť k zastaveniu dýchania.
  6. 6. V prípade zvýšenia ST segmentu - trombolytických liekov.
  7. 7. Eliminácia komplikácií ACS, ak existujú.
  8. 8. Odovzdanie pacienta do kardiologickej nemocnice.

Predpokladá sa, že bolesť v srdci s angínou netrvá dlhšie ako 10 minút a ubehne samo o sebe as ACS - viac ako pol hodiny a nezastaví sa u seba. Ale ak bolesť v srdci neprejde po užití nitroglycerínu a zostane viac ako 10 minút, musíte zavolať sanitku, nečakať, kým uplynie pol hodiny, pretože čas hrá v tomto prípade rozhodujúcu úlohu.

Ak má pacient príznaky pľúcneho edému: asfyxia, kašeľ so silným, penivým spútom ružovej farby, je potrebné dať postroj na dolné končatiny, môžete nechať vatu navlhčenú alkoholovou vôňou. Je nežiaduce užívať diuretiká pred príchodom sanitky, pretože narušujú rovnováhu soli a môžu viesť k poruche srdcového rytmu.

Protidoštičkové činidlá pri liečbe akútneho koronárneho syndrómu

V súčasnosti majú osobitný význam algoritmy pomoci pacientom s akútnym koronárnym syndrómom.

Tento článok predstavuje niekoľko usmernení pre predpisovanie protidoštičkových látok na perorálne podávanie pri liečbe pacientov s ACS bez elevácie ST, čo zodpovedá revidovaným klinickým usmerneniam Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2011, pričom sa uvádza stupeň vedeckých dôkazov a tried odporúčaní.

Kyselina acetylsalicylová

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) je indikovaná pre všetkých pacientov s ACS bez elevácie ST segmentu. Počiatočná (prvá) dávka aspirínu je 150 až 300 mg, po ktorej nasleduje 75 až 100 mg liečiva denne, pričom sa neuvádzajú žiadne kontraindikácie (odporúčania I. triedy, stupeň vedeckej platnosti A).

Zdôrazňuje sa, že súčasný nepretržitý príjem aspirínu s nesteroidnými protizápalovými liekmi (selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 a neselektívne nesteroidné protizápalové lieky) sa neodporúča (odporúčaná trieda III, stupeň dôkazu C).

Na pozadí liečby aspirínom je indikovaná liečba liekmi pôsobiacimi na iné mechanizmy aktivácie a agregácie krvných doštičiek.

Antagonisty adenozíndifosfátu

Lieky odporúčané na použitie ako „druhé“ protidoštičkové činidlo zahŕňajú inhibítory krvných doštičiek P2Y12 (antagonisty adenozíndifosfátu).

Tieto liečivá inhibujú tvorbu adenozíndifosfátového (ADP) viazania na receptory krvných doštičiek patriacich do triedy P2Y12. Súčasné klinické smernice zahŕňajú tri lieky z tejto skupiny: klopidogrel, tikagrelor, prasugrel.

Pacienti s ACS antagonistami ADP sa majú predpísať čo najskôr ako kombinovaná liečba s aspirínom (dvojitá protidoštičková liečba) počas 12 mesiacov bez kontraindikácií, najmä vysoké riziko krvácania (odporúčanie stupňa I, vedecké dôkazy A).

Pri menovaní duálnej protidoštičkovej liečby je často potrebná liečba inhibítormi protónovej pumpy na zníženie rizika gastrointestinálneho krvácania. Podľa hodnotenia účinnosti klopidogrelu ex vivo však inhibítory protónovej pumpy, najmä omeprazol, znižujú schopnosť klopidogrelu potlačiť agregáciu krvných doštičiek. Bolo však dokázané, že podávanie omeprazolu znižuje riziko gastrointestinálneho krvácania u pacientov užívajúcich protidoštičkové lieky.

V tejto súvislosti sa všetkým pacientom s gastrointestinálnym krvácaním a žalúdočným vredom v anamnéze užívania dvojitej antiagregačnej liečby odporúča predpisovať inhibítory protónovej pumpy, zatiaľ čo používanie omeprazolu sa má vyhnúť (odporúčaná trieda I, úroveň dôkazu A).

Vymenovanie inhibítorov protónovej pumpy sa odporúča aj u pacientov s inými rizikovými faktormi pre rozvoj krvácania: infekcia Helicobacter pylori, vek nad 65 rokov, pri menovaní antikoagulancií a steroidov.

Prijatie dvojitej antiagregačnej liečby by malo byť kontinuálne. Bolo zistené, že zrušenie duálnej protidoštičkovej terapie krátko po perkutánnej koronárnej intervencii môže viesť k subakútnej stenóze stentu a významne zhoršovať prognózu so zvýšením rizika smrti až o 15-45% v priebehu mesiaca.

Podľa klinických odporúčaní, ak je potrebné zrevidovať liečbu vykonanú počas obdobia liečby dvojitou terapiou antitrombocytárnymi liekmi (prvých 12 mesiacov od momentu vzniku ACS), dlhodobé alebo úplné vysadenie inhibítorov P2Y12 je mimoriadne nežiaduce, ak neexistujú žiadne zjavné klinické indikácie na ukončenie liečby (odporúčaná trieda I, stupeň I). vedeckých dôkazov C).

Zdôrazňuje sa, že pri plánovaní bypassu koronárnych tepien sa odporúča, aby sa liek zrušil 5-7 dní pred operáciou. Zrušenie liekov u pacientov patriacich do skupiny s vysokým ischemickým rizikom (napríklad pri dlhodobých epizódach anginóznej bolesti, stenózy spoločného kmeňa ľavej koronárnej artérie alebo výraznej proximálnej polyvaskulárnej lézie) môže viesť k výraznému zhoršeniu prognózy, preto v niektorých prípadoch zruší dvojitú antiagregačnú liečbu. Nemalo by to byť, ale počas chirurgického zákroku by sa mala brať do úvahy skutočnosť, že sa užívajú protidoštičkové látky.

Pri liečbe takýchto pacientov je tiež dôležité vziať do úvahy riziko krvácania, ak je veľmi vysoké - prerušenie liečby je stále indikované, ale 3-5 dní pred chirurgickou liečbou.

Pred plánovanými rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi (vrátane chirurgického zákroku koronárnych artérií) sa odporúča zvážiť možnosť zrušenia tikagreloru / klopidogrelu 5 dní pred operáciou a prasugrelu - 7 dní okrem prípadov s vysokým rizikom ischémie myokardu (trieda IIa, stupeň dôkazu C).

Odporúča sa zvážiť možnosť obnovenia užívania tikagreloru alebo klopidogrelu po podaní CABG čo najskôr (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

Pacienti liečení duálnou protidoštičkovou terapiou, ktorí potrebujú chirurgickú liečbu, by mali byť riadení spoločnou účasťou kardiológov, anestéziológov, hematológov a chirurgov, aby presnejšie a individuálne určili riziko krvácania, vyhodnotili ischemické riziko a analyzovali potrebu urgentnej chirurgickej liečby.

Aktualizované klinické smernice Európskej kardiologickej spoločnosti poskytujú aj údaje potvrdzujúce prínos nových antagonistov adenozíndifosfátu, tikagreloru a prasugrelu.

Ticagrelor (brilint)

Mechanizmus účinku tikagreloru je založený na vytvorení reverzibilného spojenia s receptorom doštičiek P2Y12 na adenozín difosfát. Na rozdiel od prasugrelu a klopidogrelu závisí závažnosť supresie agregácie trombocytov tikagrelorom do značnej miery od hladiny tikagreloru v krvnej plazme av menšej miere od koncentrácie jeho metabolitu.

Účinok lieku prichádza rýchlejšie (30 minút od okamihu užívania lieku) ako účinok klopidogrelu (2-4 hodiny po začiatku liečby), zatiaľ čo neboli zaznamenané žiadne prípady geneticky determinovanej "rezistencie" na liek. Trvanie tikagreloru je 3 - 4 dni, na rozdiel od 3 - 10 dní na liečbu klopidogrelom.

Podľa výsledkov randomizovaného kontrolovaného PLATO testu je tikagrelor významne účinnejší ako klopidogrel, znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin (4,0% prípadov v skupine tikagreloru, na rozdiel od skupiny pacientov užívajúcich klopidogrel - 5,1%) a rizikových faktorov. zjavná trombóza stentu (1,3% prípadov v skupine tikagreloru oproti 1,9% v skupine s klopidogrelom).

Štúdia zahŕňala pacientov s AKS bez elevácie ST, patriacich do skupiny stredného a vysokého rizika vzniku komplikácií ischémie myokardu, bez ohľadu na to, aká taktika liečby bola plánovaná (chirurgická revaskularizácia alebo konzervatívna liečba).

Výsledky štúdie PLATO potvrdzujú profil klinickej bezpečnosti získaný z predchádzajúcich štúdií tikagreloru. Nezistili sa rozdiely vo frekvencii závažného krvácania medzi tikagrelorom a klopidogrelom podľa kritérií PLATO - hlavného koncového bodu bezpečnosti.

V skupine liečenej tikagrelorom však bolo riziko závažného krvácania, ktoré nesúviselo s operáciou bypassu koronárnych artérií, významne vyššie ako riziko menšieho krvácania, zatiaľ čo riziko fatálnych komplikácií krvácania sa nelíšilo.

Zdôrazňuje sa, že na pozadí liečby tikagrelorom sa často vyvíjajú vedľajšie účinky, ktoré nie sú charakteristické pre iné lieky patriace do tejto skupiny. V približne 14% prípadov počas prvého týždňa liečby pacienti mali dýchavičnosť, zvyčajne nevyžadovali prerušenie liečby. U niektorých pacientov sa zistilo asymptomatické zvýšenie hladín kyseliny močovej.

V niektorých prípadoch sa pri dennom monitorovaní EKG zaznamenal nárast počtu pauz v kontrakciách srdca. Pacienti so zvýšeným rizikom bradykardie (napríklad pacienti so syndrómom slabosti sínusového uzla bez kardiostimulátora, stupeň AV blokády II-III, mdloby spojené s bradykardiou) sa majú v tomto ohľade predpisovať opatrne.

Podľa klinických odporúčaní sa tikagrelor (180 mg v počiatočnej úvodnej dávke, po ktorej nasleduje liek v dávke 90 mg dvakrát denne) odporúča všetkým pacientom so stredne závažným až vysokým ischemickým rizikom (napríklad so zvýšenými hladinami troponínu), bez ohľadu na úvodnú stratégiu liečby. Ak pacient užíva klopidogrel, indikuje sa zrušenie tohto lieku a podávanie tikagreloru (odporúčaná trieda I, stupeň vedeckého dôkazu B).

Prasugrel (účinný)

Prasugrel (účinok) v porovnaní s klopidogrelom tiež potláča agregáciu krvných doštičiek oveľa rýchlejšie, účinok sa prejavuje 30 minút po začiatku liečby a trvá 5-10 dní. Účinok prasugrelu nezávisí od množstva genetických znakov zodpovedných za interindividuálnu variabilitu účinnosti klopidogrelu. V tomto ohľade je účinok prasugrelu predvídateľnejší.

Podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií TRITON-TIMI je prasugrel signifikantne účinnejší ako klopidogrel, znižuje riziko akútneho infarktu myokardu (AMI) - v skupine prasugrelu 7,1% pacientov malo AMI av skupine s klopidogrelom 9,2%. Riziko trombózy stentu je tiež nižšie v skupine pacientov, ktorí dostávali prasugrel, ako v skupine pacientov, ktorí dostávali klopidogrel (1,1% oproti 2,4%).

Štúdia zahŕňala pacientov s ACS so stredným a vysokým ischemickým rizikom, ktorí boli naplánovaní na perkutánny koronárny zákrok.

Zvýšenie rizika život ohrozujúceho krvácania sa však zistilo v skupine prasugrelu (1,4% v porovnaní s 0,9% v skupine s klopidogrelom) a smrteľného krvácania (0,4% v skupine s prasugrelom oproti 0,1% v skupine s klopidogrelom) t,

Porovnávacia analýza účinnosti lieku v podskupinách pacientov s rôznymi komorbiditami ukázala, že liečba diabetes mellitus prasugrelom má jasné výhody.

Účel tohto lieku pre pacientov, ktorí utrpeli akútne poruchy mozgovej cirkulácie (mŕtvica) a ľudí vo veku 75 rokov a starších, ako aj pacientov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 60 kg, je spojený so zvýšeným rizikom krvácania. Medzi vedľajšími účinkami prasugrelu boli prípady trombocytopénie a neutropénie.

Podľa klinických odporúčaní (trieda I, úroveň dôkazu B), prasugrel (pri úvodnej dávke 60 mg, po ktorej nasleduje 10 mg denne) sa odporúča u pacientov, ktorí predtým neužívali iné inhibítory receptora P2Y12 (najmä tie s diabetom), ktoré majú t vlastnosti anatomickej štruktúry koronárnych artérií sa už skúmali a plánujú sa na perkutánny koronárny zákrok.

Liek nie je predpísaný v tých prípadoch, kde je riziko život ohrozujúceho krvácania považované za vysoké alebo existujú iné kontraindikácie.

Klopidogrel (Plavix) t

Klopidogrel (Plavix) v úvodnej dávke 300 mg, po ktorej nasleduje dávka 75 mg denne, sa predpisuje v súlade so súčasnými odporúčaniami Európskej kardiologickej spoločnosti len v prípadoch, keď podávanie prasugrelu a tikagreloru nie je možné (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu je A).

Je to spôsobené tým, že dostatočne veľké množstvo získaných vedeckých údajov poukazuje na existenciu geneticky determinovanej rezistencie na liečbu klopidogrelom, ktorá je pomerne rozšírená. V niektorých prípadoch sa na korekciu liečby klopidogrelom odporúča genotypizácia a / alebo analýza stupňa supresie schopnosti krvných doštičiek agregovať počas liečby týmto liekom (odporúčaná trieda IIb, úroveň dôkazu B).

Aby sa vyhodnotila účinnosť klopidogrelu, liek bol predpísaný vo zvýšenej dávke (600 mg - úvodná dávka, potom 150 mg počas týždňa a 75 mg ďalej). Koronárna angiografia na stanovenie indikácií perkutánnej koronárnej intervencie bola vykonaná počas prvých 72 hodín.

V podskupine pacientov, u ktorých bola intervencia vykonaná, bola účinnosť klopidogrelu vo zvýšenej dávke vyššia ako v skupine pacientov, ktorí dostávali klopidogrel v štandardnej dávke. Podľa výsledkov hodnotenia celkového rizika úmrtia na kardiovaskulárne príčiny, vývoja srdcového infarktu alebo cievnej mozgovej príhody pri užívaní klopidogrelu vo zvýšenej dávke, to bolo 3,9% oproti 4,5% u pacientov, ktorí dostávali klopidogrel v štandardnej dávke.

V tomto ohľade sa odporúča klopidogrel v dávke 600 mg (alebo ďalších 300 mg počas perkutánnej koronárnej intervencie po úvodnej terapii klopidogrelom v dávke 300 mg) v prípadoch, keď sa plánuje chirurgická revaskularizácia myokardu a tikagrelor alebo prasugrel nemožno priradiť. (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu B).

Rutinné zvýšenie udržiavacej dávky klopidogrelu sa neodporúča, ale v niektorých prípadoch sa môže použiť (trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B).

Vyššia udržiavacia dávka klopidogrelu (150 mg denne) počas prvých 7 dní, po ktorej nasleduje obvyklá dávka (75 mg denne), sa odporúča u pacientov podstupujúcich PCI, ak nie je zvýšené riziko krvácania (odporúčaná trieda IIa, stupeň vedeckých dôkazov B).,

záver

V súčasnosti sa preto pri liečbe pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu odporúča intenzívnejšia antiagregačná liečba.

Poskytuje nepretržitú kombinovanú liečbu s aspirínom a inhibítormi P2Y12 (prednostne tikagrelor alebo prasugrel) po dobu až 12 mesiacov. Ak je to potrebné, revízia liečby počas tohto obdobia by sa mala zvážiť načasovanie zrušenia protidoštičkových látok na individuálnom základe.

„ALGORITM PRVEJ POMOCI S OCS Hlavným cieľom je čoskoro, najneskôr do 10-20 minút. zavolajte na SMP. V prvej zlatej hodine umiera 30 až 50% všetkých zomierajúcich. -ASK. "

MINISTERSTVO ZDRAVIA RUSKEJ FEDERÁCIE. T

LIST

zo dňa 3. marca 2016 N 17-6 / 10 / 2-1233

Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie podľa bodu 1.4 protokolu

stretnutie s námestníkom ministra zdravotníctva Ruskej federácie

Yakovleva 8. decembra 2015 posiela na použitie do práce v organizácii

poskytovanie lekárskej pomoci s metodickými materiálmi vyvinutými hlavnými špecialistami na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska a žiada, aby boli tieto informácie oznámené vedúcim všetkých zdravotníckych organizácií tvoriacich subjekty Ruskej federácie, lekárom a zdravotným sestrám zapojeným do poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s akútnym koronárnym syndrómom a cirkuláciou mozgu. Memo-algoritmy pre prvú pomoc pri akútnom koronárnom syndróme a v prípadoch podozrenia z použitia cievnej mozgovej príhody na informovanie populácie tvoriacich subjektov Ruskej federácie.

Námestník ministra V. Yakovleva

ALISTORA PRVEJ POMOCI

Hlavným cieľom je skoré, najneskôr 10-20 minút. zavolajte na SMP.

V prvej "zlatej" hodine zomrie 30 až 50% všetkých zomierajúcich z tohto dôvodu.

-------------------------------ASC sa môže užívať v neprítomnosti kontraindikácií.

Poznámka pre prvú pomoc v prípade srdcového infarktu (má byť u každého občana s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, u všetkých pacientov s IBO a pacientov starších ako 65 rokov)

Charakteristické znaky (symptómy) srdcového infarktu (infarkt myokardu):

- náhle (paroxyzmálne) vznikajúce lisovanie, stláčanie, pálenie, lámanie bolesti, v hrudi (za hrudnou kosťou) trvajúcou viac ako 5 minút;

- podobné bolesti sa často pozorujú v oblasti ľavého ramena (predlaktia), ľavej lopatky, ľavej polovice krku a dolnej čeľuste, obidvoch ramien, oboch ramien, dolnej časti hrudnej kosti spolu s horným bruchom;

- nedostatok vzduchu, dýchavičnosť, ťažká slabosť, studený pot, nevoľnosť často sprevádzajú nepohodlie / bolesť v hrudi.

Typická lokalizácia a radiačná bolesť

Menej časté príznaky, ktoré sú často zamieňané so srdcovým infarktom:

- bodnutie, rezanie, pulzovanie, nuda, stála bolesť po mnoho hodín a nemenenie intenzity bolesti v srdci alebo v špecificky definovanej oblasti hrudníka. Netypické klinické prejavy nemôžu byť dôvodom na vylúčenie srdcového infarktu.

Algoritmus urgentnej akcie v prípade srdcového infarktu Ak ste vy alebo niekto náhle mali vyššie uvedené charakteristické znaky srdcového infarktu, dokonca aj pri slabej alebo strednej intenzite, ktorá trvá viac ako 5 minút. - mali by okamžite zavolať záchrannú brigádu. Neočakávajte, že bolesť prejde - v takejto situácii je život ohrozujúci.

Ak máte príznaky srdcového infarktu a nemôžete zavolať sanitku, potom požiadajte niekoho, aby vás odviedol do nemocnice - toto je jediné správne rozhodnutie. Nikdy sa nedostávajte za volant sám, okrem úplnej absencie inej voľby.

- Ihneď po nástupe útoku si sadnite (najlepšie do kresla s lakťovými opierkami) alebo choďte do postele so zvýšeným čelom, vezmite 0,25 g kyseliny acetylsalicylovej (aspirín) (žuť, prehltnite tabletu) a 0,5 mg nitroglycerínu (jedna inhalačná dávka sa vstrekne do ústnej dutiny) pri zadržiavaní dychu dajte jednu tabletu / kapsulu pod jazyk, predhryzte kapsulu, nepožívajte ju; zabezpečte čerstvý vzduch (otvorené otvory alebo okno).

- Ak po 5 min. po užití nitroglycerínu pretrváva bolesť, musíte okamžite zavolať záchranný tím a užiť nitroglycerín druhýkrát.

- Ak po 10 minútach. po užití druhej dávky nitroglycerínu pretrváva bolesť, je potrebné užívať nitroglycerín už tretíkrát. Obvyklý príjem nitroglycerínu zvyčajne?

neprináša úľavu a môže viesť k hypotenzii.

- Ak sa po prvej alebo následnej metóde nitroglycerínu objaví ostrá slabosť, musíte si ľahnúť, zdvihnúť nohy (na valček atď.). Mali by ste vedieť, že nitroglycerín môže spôsobiť silné bolesti hlavy.

Varovanie! Pacientovi so srdcovým infarktom je prísne zakázané vstávať, chodiť, fajčiť a jesť potraviny, pokiaľ to výslovne nepovolil lekár;

Aspirín (kyselina acetylsalicylová) sa nemá užívať s jeho intoleranciou (alergické reakcie), nedávnym vnútorným krvácaním, ako aj s jasnou exacerbáciou žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;

nemôžete užívať nitroglycerín s ťažkou slabosťou, ako aj ťažkou bolesťou hlavy, závratmi.

Prvá pomoc pri náhlej koronárnej smrti

Hlavné príznaky (symptómy) náhlej srdcovej smrti:

- Náhla strata vedomia, často sprevádzaná agonistickými pohybmi (keď človek stojí alebo sedí, pády, zášklby svalov, mimovoľné močenie a defekácia sú často pozorované).

- Náhle úplné zastavenie dýchania, často po krátkom čase (5-10 sekúnd) atonálneho pseudo-dýchania: pacient robí sipot a / alebo bublajúce zvuky, niekedy podobné kŕčovitému pokusu niečo povedať.

- Ak osoba náhle omdlí, okamžite zavolajte záchranný tím.

- Potraste pacientom za rameno a hlasno sa spýtajte: „Čo je s tebou?“. V neprítomnosti odpovede sa vykonáva aktívny náplasť na tvári pacienta av neprítomnosti akejkoľvek reakcie (príznaky života) okamžite začnite srdcovú masáž.

- Pacient sa umiestni na pevný rovný povrch (podlaha, zem, plochá pevná plošina), určia sa umiestnenie rúk na hrudi pacienta, ako je znázornené na obrázku.

Jedna dlaň je umiestnená na mieste uvedenom na obrázku a dlaň druhej ruky je umiestnená na vrchu prvej ruky v presnom súlade s obrázkom rúk na obrázku. Vyvoláva intenzívne rytmické stláčanie, hrudník obete do hĺbky 5 cm s frekvenciou 100 tlaku na hrudi za minútu.

- Ak sa objavia známky života (akékoľvek reakcie, výrazy tváre, pohyby alebo zvuky pacientov), ​​má sa zastaviť masáž srdca. Pri vymiznutí týchto príznakov života sa musí obnoviť masáž srdca. Zastavenie masáže srdca by malo byť minimálne - maximálne 5 - 10 sekúnd. S obnovením príznakov života sa srdcová masáž zastaví, pacient má teplo a pokoj. Pri absencii príznakov života pokračuje srdcová masáž až do príchodu brigády SMP.

Ak má osoba poskytujúca prvú pomoc špeciálny tréning a skúsenosti s vykonávaním kardiopulmonálnej resuscitácie, môže paralelne s uzavretou masážou srdca vykonávať aj umelé dýchanie. Pri absencii špeciálneho tréningu by sa pacientovi nemala podávať umelá ventilácia pľúc a stanovenie pulzu v karotickej tepne, pretože vedecké štúdie ukázali, že takéto postupy v neskúsených rukách vedú k neprijateľnej strate času a prudkému zníženiu frekvencie zotavenia u pacientov s náhlou zástavou srdca.

- spôsobené iba v prvých 10 minútach. od začiatku srdcového infarktu vám pohotovostná lekárska starostlivosť umožňuje plne využívať moderné vysoko účinné metódy ústavnej liečby a mnohokrát znížiť úmrtnosť na tieto choroby;

- kyselina acetylsalicylová (aspirín) a nitroglycerín užívané v prvých minútach môžu zabrániť rozvoju infarktu myokardu a významne znížiť riziko jeho smrti;

- intoxikácia nie je rozumným dôvodom na oddialenie volania záchrannej brigády počas vývoja srdcového infarktu a akútnych porúch krvného obehu - približne 30% ľudí náhle (do hodiny od nástupu príznakov) zomrelo doma v intoxikovanom stave;

- Uzavretá masáž srdca vykonaná v prvých 60-120 sekundách po náhlej zástave srdca umožňuje návrat k životu až u 50% pacientov.

Núdzová zdravotná starostlivosť (SMP) pre pacientov s ACS (lekársky asistent a lekárska brigáda, špecializované kardiologické brigády) t

Hlavné úlohy:

1) rýchlo, nie viac ako 20 minút. dostať sa k pacientovi;

2) rýchlo diagnostikovať (registrácia EKG nie je dlhšia ako 10 minút) a

3) na základe diagnózy správne určiť smer evakuácie (hospitalizácie) a núdzovej liečby;

4) vykonať potrebné ošetrenie (CLT by sa malo začať najneskôr 30 minút od príchodu brigády SMP)

5) oznámiť (zavolať) nemocnici odhadovaný čas doručenia pacienta s podozrením na OXNST (optimálny čas od stanovenia diagnózy tímom SMP po vykonanie perkutánnej koronárnej intervencie (CKB) - inflácia balónom v koronárnej artérii je 90 minút). Po ukončení hovoru by mala nemocnica začať s prípravou na príjem pacienta, ak je to potrebné, CVD by sa malo uskutočniť najneskôr 60 minút po volaní. od chvíle, keď je pacient odvezený do nemocnice.

Každý tím SMP, vrátane Zdravotník by mal byť pripravený na aktívnu liečbu pacienta s ACS. Dvojstupňový systém, keď, ak je pacient podozrivý z MI, lineárny SMP tím si zavolá „špecializovaný“ tím, ktorý v skutočnosti začína liečbu a transportuje pacienta do nemocnice, čo vedie k neodôvodnenej strate času. Vo veľkých mestách môžu existovať 1-2 takéto brigády, ktoré vykonávajú poradné funkcie, ale hlavné úlohy liečby a prepravy pacientov s ACS spočívajú na bežných lineárnych tímoch.

Ktorýkoľvek tím SMPs, ktorý diagnostikoval ACS, určoval indikácie a kontraindikácie vhodnej liečby, by mal zastaviť bolestivý záchvat, začať antitrombotickú liečbu, vrátane podávania trombolytík, as rozvojom komplikácií - nevyhnutnou terapiou, vrátane opatrení na kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Spôsoby hospitalizácie a liečebnej taktiky u pacientov s OKCSTST Ak je podozrenie na ACS, vo všetkých prípadoch sa uprednostňuje hospitalizácia v oddeleniach s možnosťou PCB. Dokonca aj v prípade, že v čase kontaktu s tímom s významným vplyvom na spoločnosť neexistujú jasné náznaky invazívnych zásahov, situácia sa môže kedykoľvek zmeniť. Predložená schéma je relevantná v prípadoch, keď nie je možné hospitalizovať všetkých pacientov v invazívnom centre v primeranom čase.

Žiadne príznaky reperfúzie v artérii súvisiacej s infarktom po TLT R + sú príznaky reperfúzie v infarkte súvisiacej artérii po TLT Liečba nekomplikovaného ACS ST v štádiu MPS A. Základná liečba

- Úľava od bolesti. Na tento účel používajte narkotické analgetiká, hlavne morfín. Morfín sa zriedi v 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a pomaly vstrekuje 2 - 4 mg intravenózne. V prípade potreby sa liek podáva každých 10-15 minút. na dosiahnutie účinku alebo výskytu vedľajších účinkov.

- Tableta obsahujúca 250 mg ASA sa žuva.

- Užívajte tikagrelor (180 mg) alebo klopidogrel (300 mg; u pacientov starších ako 75 rokov - 75 mg).

- Pacienti s pretrvávajúcim anginóznym syndrómom, hypertenziou, akútnym kongesciou v pľúcach sa podávajú intravenóznou infúziou nitroglycerínu pomocou zariadení na intravenózne podanie. Počiatočná rýchlosť injekcie je 10 ug / min. Rýchlosť sa postupne zvyšuje o 10 ug / min. každých 5-10 min. pred objavením sa reakcie krvného tlaku alebo zlepšením symptómov. U normotoník je krvný tlak u pacientov s hypertenziou znížený o 10%, ale nie nižší ako 100 mm Hg - maximálne o 25-30% pôvodnej hladiny.

Maximálna dávka (rýchlosť podávania) nitroglycerínu je 400 ug / min.

- Iba pre zdravotnícke tímy! Začnite liečbu adrenoblokat orami (vziať do úvahy kontraindikácie!). Výhodne je počiatočné intravenózne podávanie, najmä u pacientov s ischémiou myokardu, ktoré pretrvávajú po intravenóznom podaní narkotických analgetík alebo recidív, AH, tachykardie alebo tachyarytmie, ktoré nemajú CH a iné kontraindikácie adrenergnej blokády.

Predpokladá sa, že sa má vykonať primárna ChKB, nasycovacia dávka klopidogrelu sa má zvýšiť na 600 mg.

Možnosť parenterálneho podávania antikoagulantu a voľba lieku závisí od vlastností ďalšej liečby v nemocnici:

- s plánovaným PNR využívajúcim NFG alebo bivalirudín sa môže zaviesť UFG;

- s plánovanou PCB s použitím enoxaparínu sa môže podať enoxaparín bolus / v dávke 0,5 mg / kg alebo odložiť jeho použitie až do prijatia do nemocnice.

B. TLT v prednemocničnom štádiu Vykonané, ak existujú dôkazy a žiadne kontraindikácie. Spustite TLT čo najskôr, najlepšie v nasledujúcich 30 minútach po príchode brigády SMP.

Pri použití streptokinázy ako antikoagulantu je lepšie používať fondaparín alebo enoxaparín; ak existujú kontraindikácie dlhodobého užívania antikoagulancií (závažné zlyhanie obličiek, vysoké riziko krvácania), odporúča sa odložiť rozhodnutie o parenterálnom podávaní liekov tejto skupiny až do prijatia do nemocnice.

Pri použití trombolytík špecifických pre fibrín je potrebné parenterálne podávanie antikoagulancií. Výhodný je enoxaparín; pri ťažkom zlyhaní obličiek, vysokom riziku krvácania, sa má použiť UFH.