Pľúcna embólia. Príčiny, príznaky, príznaky, diagnostika a liečba patológie.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Akékoľvek lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa konzultácia

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je život ohrozujúci stav, pri ktorom je pľúcna artéria alebo jej vetvy blokované embólom, kúskom trombu, ktorý sa zvyčajne tvorí v žilách panvy alebo dolných končatín.

Niektoré fakty o pľúcnom tromboembolizme:

  • Pľúcna embólia nie je samostatná choroba - je to komplikácia venóznej trombózy (najčastejšie dolná končatina, ale vo všeobecnosti môže fragment krvnej zrazeniny vstúpiť do pľúcnej tepny z akejkoľvek žily).
  • Pľúcna embólia je tretia najčastejšia príčina smrti (druhá len po mŕtvici a koronárnej chorobe srdca).
  • V Spojených štátoch sa každý rok zaznamenáva približne 650 000 prípadov pľúcnej embólie a 350 000 úmrtí spojených s touto chorobou.
  • Táto patológia sa pohybuje medzi 1-2 príčinami smrti u starších ľudí.
  • Prevalencia pľúcneho tromboembolizmu vo svete - 1 prípad na 1000 ľudí ročne.
  • 70% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nebolo včas diagnostikovaných.
  • Asi 32% pacientov s pľúcnym tromboembolizmom umiera.
  • 10% pacientov zomrie v prvej hodine po vzniku tohto stavu.
  • Pri včasnej liečbe je úmrtnosť pľúcnej embólie výrazne znížená - až o 8%.

Vlastnosti štruktúry obehového systému

U ľudí existujú dva okruhy krvného obehu - veľké a malé:

  1. Systémová cirkulácia začína najväčšou tepnou tela, aortou. Nosí arteriálnu, okysličenú krv z ľavej srdcovej komory do orgánov. V celej aorte sa rozvetvujú a v spodnej časti sa delia na dve ilické tepny, ktoré zásobujú panvovú oblasť a nohy. Krv, chudobná na kyslík a nasýtená oxidom uhličitým (venózna krv), sa odoberá z orgánov do venóznych ciev, ktoré sa postupne spájajú do hornej časti (odber krvi z hornej časti tela) a spodných (odber krvi z dolnej časti tela) dutých žíl. Spadajú do pravej predsiene.
  2. Plúcny obeh začína z pravej komory, ktorá prijíma krv z pravej predsiene. Pľúcna artéria ho opúšťa - nesie venóznu krv do pľúc. V pľúcnych alveolách venózna krv vydáva oxid uhličitý, je nasýtená kyslíkom a mení sa na arteriálnu. Vracia sa do ľavej predsiene cez štyri pľúcne žily, ktoré do nej prúdia. Potom krv prúdi z predsiene do ľavej komory a do systémového obehu.

Bežne sa v žilách neustále vytvárajú mikrotromby, ale rýchlo sa zrútia. Existuje jemná dynamická rovnováha. Keď je zlomená, krvná zrazenina začne rásť na žilovej stene. Postupom času sa stáva viac voľným, mobilným. Jeho fragment odchádza a začína migrovať krvným tokom.

Pri tromboembólii pľúcnej artérie sa oddelený fragment krvnej zrazeniny najprv dostane do spodnej dutej dutiny pravej predsiene, potom z nej padá do pravej komory a odtiaľ do pľúcnej tepny. V závislosti od priemeru sa embólia upcháva buď samotnou tepnou, alebo jednou z jej vetiev (väčšou alebo menšou).

Príčiny pľúcnej embólie

Existuje mnoho príčin pľúcnej embólie, ale všetky vedú k jednej z troch porúch (alebo naraz):

  • stagnácia krvi v žilách - čím pomalšie prúdi, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny;
  • zvýšená zrážanlivosť krvi;
  • zápal žilovej steny - tiež prispieva k tvorbe krvných zrazenín.
Neexistuje jediný dôvod, ktorý by mohol viesť k pľúcnej embólii so 100% pravdepodobnosťou.

Existuje však mnoho faktorov, z ktorých každý zvyšuje pravdepodobnosť tejto podmienky:

  • Kŕčové žily (najčastejšie - kŕčové ochorenia dolných končatín).
  • Obezita. Tukové tkanivo pôsobí na srdce dodatočne (tiež potrebuje kyslík a pre srdce je ťažšie pumpovať krv cez celú radu tukových tkanív). Okrem toho sa vyvíja ateroskleróza, stúpa krvný tlak. To všetko vytvára podmienky pre žilovú stagnáciu.
  • Zlyhanie srdca - porušenie čerpacej funkcie srdca pri rôznych chorobách.
  • Porušenie odtoku krvi v dôsledku kompresie krvných ciev nádorom, cystou, zväčšenou maternicou.
  • Kompresia krvných ciev s fragmentmi kostí pre zlomeniny.
  • Fajčenia. Pri pôsobení nikotínu dochádza k vazospazmu, zvýšeniu krvného tlaku, čo vedie k rozvoju venóznej stázy a zvýšenej trombóze.
  • Diabetes mellitus. Choroba vedie k porušeniu metabolizmu tukov, čo vedie k tomu, že telo produkuje viac cholesterolu, ktorý vstupuje do krvného obehu a je uložený na stenách ciev vo forme aterosklerotických plakov.
  • Posteľ na 1 týždeň alebo viac na všetky choroby.
  • Zostaňte na jednotke intenzívnej starostlivosti.
  • U pacientov s pľúcnymi ochoreniami si môžete 3 dni alebo viac odpočinúť.
  • Pacienti, ktorí sú na kardio-resuscitačných oddeleniach po infarkte myokardu (v tomto prípade príčinou venóznej stagnácie, nie je len nehybnosť pacienta, ale aj narušenie srdca).
  • Zvýšené hladiny fibrinogénu v krvi - proteín, ktorý sa podieľa na zrážaní krvi.
  • Niektoré typy krvných nádorov. Napríklad polycytémia, pri ktorej stúpa hladina erytrocytov a krvných doštičiek.
  • Príjem niektorých liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, napríklad perorálne kontraceptíva, niektoré hormonálne lieky.
  • Tehotenstvo - v tele tehotnej ženy je prirodzený nárast zrážanlivosti krvi a ďalšie faktory, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín.
  • Dedičné ochorenia spojené so zvýšenou zrážanlivosťou krvi.
  • Malígne nádory. S rôznymi formami rakoviny zvyšuje zrážanlivosť krvi. Niekedy sa pľúcna embólia stáva prvým príznakom rakoviny.
  • Dehydratácia pri rôznych ochoreniach.
  • Príjem veľkého množstva diuretík, ktoré odstraňujú tekutinu z tela.
  • Erytrocytóza - zvýšenie počtu červených krviniek v krvi, ktoré môžu byť spôsobené vrodenými a získanými chorobami. Keď sa to stane, cievy pretečú krvou, zvýšia záťaž srdca, viskozitu krvi. Okrem toho červené krvinky produkujú látky, ktoré sa podieľajú na procese zrážania krvi.
  • Endovaskulárna chirurgia - vykonávaná bez zárezov, zvyčajne na tento účel, sa do cievy vloží špeciálny katéter, ktorý poškodí jeho stenu.
  • Stentovanie, protetické žily, inštalácia venóznych katétrov.
  • Hladina kyslíka.
  • Vírusové infekcie.
  • Bakteriálne infekcie.
  • Systémové zápalové reakcie.

Čo sa deje v tele s pľúcnym tromboembolizmom?

V dôsledku výskytu prekážky prietoku krvi sa zvyšuje tlak v pľúcnej artérii. Niekedy sa môže veľmi zvýšiť - v dôsledku toho sa dramaticky zvyšuje záťaž na pravej komore srdca a vyvíja sa akútne srdcové zlyhanie. To môže viesť k smrti pacienta.

Pravá komora sa rozširuje a do ľavice sa dostáva nedostatočné množstvo krvi. Z tohto dôvodu klesá krvný tlak. Vysoká pravdepodobnosť závažných komplikácií. Čím väčšie plavidlo blokuje embólia, tým sú tieto poruchy výraznejšie.

Keď je pľúcna embólia narušená krvný tok do pľúc, takže celé telo začína zažívať hladovanie kyslíkom. Reflexne zvyšuje frekvenciu a hĺbku dýchania, dochádza k zúženiu lúmenu priedušiek.

Symptómy pľúcnej embólie

Lekári často nazývajú pľúcny tromboembolizmus „veľkým maskovacím lekárom“. Neexistujú žiadne príznaky, ktoré jasne indikujú tento stav. Všetky prejavy pľúcnej embólie, ktoré môžu byť zistené počas vyšetrenia pacienta, sa často vyskytujú pri iných ochoreniach. Nie vždy závažnosť symptómov zodpovedá závažnosti lézie. Napríklad, keď je veľká vetva pľúcnej artérie blokovaná, pacient sa môže obťažovať len dýchavičnosťou a keď embólia vstúpi do malej cievy, silná bolesť v hrudníku.

Hlavnými príznakmi pľúcnej embólie sú:

  • dýchavičnosť;
  • bolesti na hrudníku, ktoré sa počas hlbokého dychu zhoršujú;
  • kašeľ, počas ktorého môže spúta krvácať krvou (ak sa v pľúcach vyskytlo krvácanie);
  • pokles krvného tlaku (v závažných prípadoch - pod 90 a 40 mm. Hg.);
  • častý (100 úderov za minútu) slabý pulz;
  • studený lepkavý pot;
  • bledý, sivý tón pleti;
  • zvýšenie telesnej teploty na 38 ° C;
  • strata vedomia;
  • modravosť kože.
V miernych prípadoch sú príznaky úplne chýbajúce, alebo je tu mierna horúčka, kašeľ, mierna dýchavičnosť.

Ak pacientovi s pľúcnym tromboembolizmom nie je poskytnutá pohotovostná lekárska starostlivosť, môže dôjsť k smrti.

Symptómy pľúcnej embólie sa môžu silne podobať infarktu myokardu, pneumónii. V niektorých prípadoch, ak nebola identifikovaná tromboembólia, sa vyvíja chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (zvýšený tlak v pľúcnej artérii). To sa prejavuje formou dýchavičnosti počas fyzickej námahy, slabosti, rýchlej únavy.

Možné komplikácie pľúcnej embólie:

  • zástava srdca a náhla smrť;
  • pľúcny infarkt s následným rozvojom zápalového procesu (pneumónia);
  • pohrudnica (zápal pohrudnice - film spojivového tkaniva, ktorý pokrýva pľúca a línie vnútra hrudníka);
  • relaps - opäť sa môže vyskytnúť tromboembolizmus a zároveň je vysoké aj riziko úmrtia pacienta.

Ako určiť pravdepodobnosť pľúcnej embólie pred prieskumom?

Tromboembólia zvyčajne nemá jasnú viditeľnú príčinu. Symptómy, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej embólii, sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých iných ochoreniach. Pacienti preto nie sú vždy schopní stanoviť diagnózu a začať liečbu.

V súčasnosti boli vyvinuté špeciálne váhy na posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie u pacienta.

Ženevská stupnica (revidovaná):

Pľúcna embólia - symptómy a liečba

Kardiológ, 30 rokov skúseností

Dátum zverejnenia 14. mája 2018

obsah

Čo je pľúcna embólia? Príčiny, diagnostika a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. Grinberga, kardiológa s 30 ročnými skúsenosťami.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie (pľúcna embólia) - blokáda tepien pľúcnej cirkulácie krvnými zrazeninami tvorenými v žilách pľúcneho obehu a správnom srdci, ktoré prinášajú krvný obeh. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, vyvinie sa nekróza (odumretie tkaniva), infarkt, pneumónia a nastane zlyhanie dýchania. Zaťaženie na pravej časti srdca sa zvyšuje, vyvíja sa pravé srdcové zlyhanie: cyanóza (modrá koža), edém na dolných končatinách, ascites (hromadenie tekutiny v dutine brucha). Choroba sa môže vyvíjať akútne alebo postupne, počas niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rýchlemu rozvoju pľúcnej embólie a môže viesť k prudkému zhoršeniu a smrti pacienta.

Každý rok zomrie na pľúcnu embóliu 0,1% svetovej populácie. Čo sa týka miery úmrtnosti, ochorenie je horšie ako u IHD (ischemická choroba srdca) a mŕtvica. Pacienti s pľúcnou embóliou umierajú viac ako pacienti s AIDS, rakovinou prsníka, prostatickou žľazou a zranení pri udalostiach v cestnej premávke. Väčšina pacientov (90%), ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nemala včas správnu diagnózu a nevykonala sa nevyhnutná liečba. Pľúcna embólia sa často vyskytuje tam, kde sa neočakáva - u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (poranenia, pôrod), čo komplikuje ich priebeh. Úmrtnosť v pľúcnej embólii dosahuje 30%. S včasnou optimálnou liečbou je možné úmrtnosť znížiť na 2-8%. [2]

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhleho alebo postupného nástupu príznakov, trvania ochorenia. Kurz môže byť veľmi odlišný - od asymptomatického až po progresívny až po náhlu smrť.

Pľúcna embólia - duchová choroba, ktorá nosí masku iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomína bronchiálnu astmu, akútnu pneumóniu. Niekedy prvým prejavom ochorenia je zlyhanie pravej komory. Hlavný rozdiel je náhly nástup v neprítomnosti iných viditeľných príčin dýchavičnosti.

Pľúcna embólia sa zvyčajne vyvíja ako dôsledok hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3 - 5 dní pred nástupom ochorenia, najmä v neprítomnosti antikoagulačnej liečby.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu

Diagnóza berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembolizmu. Najvýznamnejšie z nich sú: zlomenina krčku alebo končatiny femuru, protézy bedra alebo kolenného kĺbu, veľký chirurgický zákrok, trauma alebo poškodenie mozgu.

Medzi nebezpečné (ale nie také závažné) faktory patria: artroskopia kolenného kĺbu, centrálny venózny katéter, chemoterapia, chronické srdcové zlyhanie, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, obdobie po pôrode, trombofília. U malígnych nádorov je frekvencia venózneho tromboembolizmu 15% a je druhou najčastejšou príčinou smrti v tejto skupine pacientov. Liečba chemoterapiou zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu o 47%. Neprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť včasnou manifestáciou malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do jedného roka u 10% pacientov s epizódou pľúcnej embólie. [2]

Medzi najbezpečnejšie, ale stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s dlhodobou imobilizáciou (nehybnosť) - predĺžený (viac ako tri dni) pokojový odpočinok, cestovanie lietadlom, staroba, kŕčové žily, laparoskopické zákroky. [3]

Niektoré rizikové faktory sú bežné pri arteriálnej trombóze. Ide o rovnaké rizikové faktory pre komplikácie aterosklerózy a hypertenzie: fajčenie, obezita, sedavý spôsob života, ako aj cukrovka, hypercholesterolémia, psychologický stres, nízka spotreba zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity.

Čím väčší je vek pacienta, tým je pravdepodobnejší vývoj ochorenia.

Nakoniec, dnes sa dokázala existencia genetickej predispozície k pľúcnej embólii. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V zvyšuje riziko počiatočného venózneho tromboembolizmu trikrát a homozygotnú formu o 15-20 krát.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k rozvoju agresívnej trombofílie, patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a nedostatok prírodných antikoagulancií: Proteín C, Proteín S a Antitrombín III.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptómy ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, za ktorého prítomnosti bolo možné s istotou povedať, že pacient mal pľúcnu embóliu.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie môže zahŕňať bolesti podobné infarktu hrudníka, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýzu, hypotenziu, cyanózu, synkopálne stavy (synkopu), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných chorobách.

Diagnóza sa často vykonáva po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dušnosti pri pľúcnej embólii je jej výskyt bez komunikácie s vonkajšími príčinami. Napríklad, pacient poznamenáva, že nemôže vyliezť do druhého poschodia, aj keď deň predtým to urobil bez námahy. S porážkou malých vetiev pľúcnych tepien sa symptómy na samom začiatku môžu vymazať, nešpecifické. Iba 3 - 5 dní sú príznaky infarktu pľúc: bolesť na hrudníku; kašeľ; vykašliavanie krvi; vzhľad pleurálneho výpotku (akumulácia tekutiny vo vnútornej dutine tela). Horúčkovitý syndróm sa vyskytuje medzi 2 a 12 dňami.

Celý komplex príznakov sa vyskytuje len u každého siedmeho pacienta, ale u všetkých pacientov sa vyskytujú 1-2 príznaky. S porážkou malých vetiev pľúcnej artérie sa diagnóza zvyčajne uskutočňuje len v štádiu tvorby pľúcneho infarktu, teda po 3 až 5 dňoch. Niekedy pacienti s chronickou pľúcnou embólií dlhodobo pozorujú pulmonológ, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môžu znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté škály na určenie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto škály sú považované za takmer ekvivalentné, ale model pre Ženevu bol prijateľnejší pre ambulantných pacientov a škála P.S.Wells bola vhodnejšia pre pacientov. Sú veľmi ľahko použiteľné, zahŕňajú základné príčiny (hlboká žilová trombóza, história neoplaziem) a klinické symptómy.

Súbežne s diagnózou pľúcnej embólie (PE) musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je pomerne náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická.

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu

Základom patogenézy je mechanizmus venóznej trombózy. Krvné zrazeniny v žilách vznikajú v dôsledku poklesu rýchlosti venózneho prietoku krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny v neprítomnosti svalových kontrakcií, varikóznej dilatácie žíl a kompresie ich objemovými formáciami. Doteraz lekári nemôžu diagnostikovať kŕčové žily panvy (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť:

  • porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané ako výsledok liečby, konkrétne pri užívaní GPTT);
  • poškodenia cievnej steny v dôsledku poranení, chirurgických zákrokov, tromboflebitídy, jej porážky vírusmi, voľných radikálov počas hypoxie, jedov.

Krvné zrazeniny môžu byť detegované ultrazvukom. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripojené k stene nádoby a pohybujú sa v lúmene. Môžu odísť a pohybovať sa krvou do pľúcnej tepny. [1]

Hemodynamické účinky trombózy sa vyskytujú s léziou viac ako 30-50% objemu pľúcneho lôžka. Pľúcna embolizácia vedie k zvýšeniu rezistencie v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu záťaže pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť lézie cievneho lôžka však nie je určená len objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním serotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženie lúmenu krvných ciev) a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii. Transport kyslíka trpí, objavuje sa hyperkapnia (hladina oxidu uhličitého v krvi sa zvyšuje). Pravá komora je dilatovaná (dilatovaná), je tu trikuspidálna insuficiencia, poškodený koronárny prietok krvi. Zníži sa srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu výplne ľavej komory s rozvojom diastolickej dysfunkcie. Systémová hypotenzia (pokles arteriálneho tlaku), ktorá sa vyvíja v rovnakom čase, môže byť nasledovaná slabým, kolapsom, kardiogénnym šokom až do klinickej smrti.

Prípadná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Po 24-48 hodinách však klesá druhá vlna krvného tlaku, ktorá je spôsobená opakovaným tromboembolizmom, pokračujúcou trombózou v dôsledku nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočná koronárna perfúzia (prietok krvi) spôsobujú výskyt začarovaného kruhu, ktorý vedie k progresii cirkulačného zlyhania pravej komory.

Malé embólie nezhoršujú celkový stav, môžu sa prejaviť hemoptýzou, obmedzeným infarktom-pneumóniou. [5]

Klasifikácia a vývojové štádiá pľúcnej embólie

Existuje niekoľko klasifikácií pľúcnej embólie: závažnosť procesu, objem postihnutého kanála a rýchlosť vývoja, ale všetky sú v klinickom použití ťažké.

Nasledujúce typy pľúcnej embólie sa vyznačujú objemom postihnutého cievneho lôžka:

  1. Masívny - embolus je lokalizovaný v hlavnom kmeni alebo v hlavných vetvách pľúcnej tepny; Je ovplyvnených 50-75% koryta rieky. Stav pacienta je extrémne závažný, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Vývoj kardiogénneho šoku, akútnej nedostatočnosti pravej komory, je charakterizovaný vysokou mortalitou.
  2. Embólia lobarových alebo segmentových vetiev pľúcnej artérie - 25-50% postihnutého kanála. Tam sú všetky príznaky ochorenia, ale krvný tlak nie je znížená.
  3. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie - až 25% postihnutého kanála. Vo väčšine prípadov je bilaterálna a najčastejšie oligosymptomatická, ako aj opakovaná alebo opakovaná.

Klinický priebeh pľúcnej embólie je najakútnejší ("fulminantný"), akútny, subakútny (dlhotrvajúci) a chronický recidivujúci. Rýchlosť ochorenia je spravidla spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien.

Podľa závažnosti vylučujú závažný (zaznamenaný u 16-35%), mierny (45-57%) a mierny (15-27%) vývoj ochorenia.

Pre stanovenie prognózy pacientov s pľúcnou embólií je dôležitejšia stratifikácia rizika podľa moderných stupníc (PESI, sPESI), ktorá obsahuje 11 klinických indikátorov. Na základe tohto indexu patrí pacient do jednej z piatich tried (I-V), kde sa 30-dňová mortalita pohybuje od 1 do 25%.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným rozvojom chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie, progresívneho zlyhania pravej komory.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTELG) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredných vetiev pľúcnej artérie, čo vedie k zvýšenému tlaku v pľúcnej artérii a zvýšeniu záťaže na pravom srdci (predsieň a komora). CTELG je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne liečiteľná chirurgickými a terapeutickými metódami. Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: tlak v pľúcnej artérii stúpa nad 25 mmHg. Zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie nad 2 U dreva, identifikácia embólie v pľúcnych artériách na pozadí dlhodobej antikoagulačnej liečby viac ako 3-5 mesiacov.

Ťažká komplikácia CTEPH je progresívne zlyhanie pravej komory. Charakteristická je slabosť, búšenie srdca, znížená tolerancia zaťaženia, výskyt edému v dolných končatinách, akumulácia tekutín v brušnej dutine (ascites), hrudník (hydrothorax), srdcový vak (hydroperikard). Súčasne chýba dušnosť v horizontálnej polohe, v pľúcach nie je stagnácia krvi. Často je to s takýmito príznakmi, že pacient prichádza najprv k kardiológovi. Údaje o iných príčinách ochorenia nie sú k dispozícii. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje dystrofiu vnútorných orgánov, hladovanie bielkovín, úbytok hmotnosti. Prognóza je často nepriaznivá, dočasná stabilizácia stavu je možná na pozadí drogovej terapie, ale srdcové rezervy sú rýchlo vyčerpané, opuch pokračuje, priemerná dĺžka života málokedy presahuje 2 roky.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti pľúcnej embólie, závažnosti stavu pacienta a kapacity zdravotníckych zariadení.

Diagnostický algoritmus je prezentovaný v štúdii PIOPED II v roku 2014 (Prospekčný výskum diagnózy pľúcnej embólie). [1]

V prvom rade z hľadiska diagnostického významu je elektrokardiografia, ktorá by mala byť vykonaná u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, známky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a výber správnej taktiky určujúcej závažnosť prognózy.

Vyhodnotenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupeň trikuspidálnej insuficiencie pomocou echokardiografie poskytuje dôležité informácie o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnej artérii, vylučuje iné príčiny závažného stavu pacienta, ako je tamponáda perikardu, disekcia (disekcia) aorty a ďalšie. To však nie je vždy možné kvôli úzkemu ultrazvuku, pacientovej obezite, neschopnosti organizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často bez prítomnosti transesofageálneho senzora.

Metóda stanovenia D-diméru sa ukázala ako veľmi významná v prípadoch podozrenia na pľúcnu embóliu. Test však nie je úplne špecifický, pretože zvýšené výsledky sa nachádzajú aj v neprítomnosti trombózy, napríklad u tehotných žien, starších pacientov, s atriálnou fibriláciou a malígnych neoplaziem. Preto táto štúdia nie je preukázaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. Avšak s nízkou pravdepodobnosťou je test dostatočne informatívny na vylúčenie trombózy v cievnom lôžku.

Na stanovenie hlbokej žilovej trombózy je ultrazvuk dolných končatín vysoko citlivý a špecifický, ktorý sa môže vykonávať na štyroch miestach skríningu: na oboch stranách sú inguinálne a popliteálne oblasti. Zvýšenie študijnej plochy zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

Počítačová tomografia hrudníka s vaskulárnym kontrastom je vysoko demonštračnou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie. Umožňuje zobraziť veľké aj malé vetvy pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT vyšetrenie hrudníka (tehotenstvo, intolerancia na kontrastné látky obsahujúce jód atď.), Je možné vykonať planárnu scintigrafiu pľúcnej perfúzie (V / Q). Túto metódu možno odporučiť mnohým kategóriám pacientov, ale dnes je stále nedostupná.

Pravý zvuk srdca a angiopulmonografia je v súčasnosti najinformatívnejšou metódou. S ním môžete presne určiť skutočnosť embólie a objem lézie. [6]

Bohužiaľ, nie všetky kliniky sú vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových techník počas primárnej liečby pacienta - EKG, RTG vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje nasmerovať pacienta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachovať život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. V prvom rade je potrebné zastaviť proces tvorby trombov v pľúcnej tepne, ktorá, ako už bolo uvedené vyššie, sa nevyskytuje súčasne, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

S masívnou trombózou je ukázané obnovenie priechodnosti blokovaných artérií, trombektómie, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky.

Aby sa určila stratégia liečby, škály používané na určenie rizika smrti v počiatočnom období PESI, sPESI. Umožňujú rozlišovať skupiny pacientov, ktorí dostávajú ambulantnú starostlivosť, alebo je hospitalizácia nevyhnutná v nemocnici s MSCT, núdzovou trombotickou terapiou, chirurgickou trombektómiou alebo transkutánnou intravaskulárnou intervenciou.

Tala u young

Pľúcna embólia je akútna kardiovaskulárna patológia spôsobená náhlym zablokovaním pľúcnej tepny trombovým embólom. Najčastejšie sa krvné zrazeniny, okludujúce vetvy pľúcnej artérie, vytvárajú v pravej časti srdca alebo v žilových cievach pľúcneho obehu a spôsobujú prudké narušenie krvného zásobenia pľúcneho tkaniva.

Pľúcna embólia má vysokú mortalitu, ktorej príčiny spočívajú v predčasnej diagnostike, ako aj v neprimeranej liečbe. Úmrtnosť obyvateľstva na kardiovaskulárne ochorenia je na prvom mieste a podiel pľúcnej embólie predstavuje 30% tohto ukazovateľa.

Smrť z pľúcnej embólie sa môže vyskytnúť nielen pri srdcových patológiách, ale aj v pooperačnom období s rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi, počas pôrodných bolestí a rozsiahlym traumatickým poškodením.

Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje s vekom a závislosť tejto patológie od pohlavia (incidencia u mužov je 3-krát vyššia ako u žien).

Pľúcna embólia sa klasifikuje podľa lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie: masívny (trombus sa nachádza v projekcii hlavného trupu), segmentový (trombotické hmoty v lúmene segmentových pľúcnych tepien) a embólia malých vetiev pľúcnych tepien.

Tella spôsobuje

Medzi príčiny pľúcnej embólie treba poznamenať:

akútna flebotrombóza dolných končatín komplikovaná tromboflebitídou (90% prípadov);

- Choroby C.S.C. sprevádzané zvýšenou tvorbou trombu v systéme pľúcnej artérie (ischemická choroba srdca, srdcové chyby reumatického pôvodu, zápalové a infekčné patológie srdca, kardiomyopatia rôzneho pôvodu);

- fibrilácia predsiení, v dôsledku ktorej sa v pravej predsieni nachádza krvná zrazenina;

- ochorenia krvi, sprevádzané dysreguláciou hemostázy (trombofília);

- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (zvýšená syntéza protilátok proti endoteliálnym fosfolipidom a trombocytom, sprevádzaná zvýšenou tendenciou k trombóze).

- sedavý spôsob života;

- sprievodné ochorenia zahŕňajúce kardiovaskulárnu insuficienciu;

- kombinácia nepretržitého príjmu diuretík s nedostatočným príjmom tekutín;

- užívanie hormonálnych liekov;

- kŕčové ochorenie dolných končatín, ktoré je sprevádzané stagnáciou žilovej krvi a vyznačuje sa vytvorením podmienok pre trombózu;

- ochorenia sprevádzané zhoršenými metabolickými procesmi v tele (diabetes, hyperlipidémia);

- kardiochirurgia a invazívna intravaskulárna manipulácia.

Nie všetky trombózy sú komplikované tromboembolizmom a len plávajúce tromby sú schopné sa odtrhnúť od cievnej steny a vstúpiť do pľúcneho systému prietoku krvi s prietokom krvi. Najčastejším zdrojom takýchto plávajúcich krvných zrazenín sú hlboké žily dolných končatín.

V súčasnosti sa objavila genetická teória výskytu flebotrombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Vývoj trombózy v mladom veku a potvrdené epizódy PE u príbuzných pacientov svedčia v prospech tejto teórie.

Pľúcne symptómy

Stupeň klinických prejavov pľúcnej embólie závisí od umiestnenia krvnej zrazeniny a objemu pľúcneho prietoku krvi, ktorý je v dôsledku blokovania vypnutý.

Pri poškodení nie viac ako 25% pľúcnych tepien sa vyvíja malá pľúcna embólia, v ktorej je zachovaná funkcia pravej komory a jediným klinickým príznakom je dýchavičnosť.

Ak dôjde k obturácii 30 - 50% pľúcnych ciev, vyvinie sa submassive pľúcna embólia, v ktorej sa rozvinú počiatočné prejavy zlyhania pravej komory.

Živý klinický obraz sa vyvíja, keď sa viac ako 50% pľúcnych tepien vypne z krvného obehu vo forme zhoršeného vedomia, poklesu krvného tlaku alebo vývoja kardiogénneho šoku a iných príznakov akútneho zlyhania pravej komory.

V situácii, keď objem postihnutých pľúcnych ciev prekročí 75%, nastane smrť.

Podľa rýchlosti nárastu klinických príznakov existujú 4 varianty priebehu pľúcnej embólie:

- fulminant (smrť sa objaví v priebehu niekoľkých minút kvôli rozvoju akútneho respiračného zlyhania v dôsledku blokovania hlavného kmeňa pľúcnej artérie. Klinické príznaky sú - akútny nástup proti úplnému pocitu zdravia, kardialgia, psycho-emocionálne vzrušenie, výrazná dušnosť, cyanóza kože hornej polovice tela a opuch hlavy žíl v krku);

- akútne (charakterizované rýchlo sa zvyšujúcimi príznakmi respiračného a srdcového zlyhania a vyvíjajúcimi sa v priebehu niekoľkých hodín. Počas tohto obdobia sa pacient sťažuje na ťažkú ​​dýchavičnosť až po ataky dýchavičnosti, kašeľ a hemoptýzu, silnú bolesť na hrudníku kompresného charakteru s ožiarením hornej končatiny svedčiť v prospech infarktu myokardu );

- subakútne (klinické prejavy sa zvyšujú v priebehu niekoľkých týždňov, počas ktorých sa tvorí mnoho malých oblastí pľúcneho infarktu. Počas tohto obdobia dochádza k zvýšeniu teploty na subfebrilné počty, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, zhoršenie pohybu a dýchania. výskyt pneumónie v pozadí pľúcneho infarktu);

- chronické (charakterizované častými epizódami opakovanej embólie a tvorbou viacnásobných srdcových infarktov v kombinácii s pleuróziou. Často je počas tohto variantu pľúcnej embólie asymptomatická a výrazné sú klinické prejavy sprievodných patológií kardiovaskulárneho systému).

Pľúcna embólia nemá špecifické klinické príznaky charakteristické len pre túto patológiu, ale hlavným rozdielom medzi pľúcnou embóliou a inými chorobami je výskyt jasného klinického obrazu na pozadí úplnej pohody. Existujú však znaky pľúcnej embólie, ktoré sú prítomné u každého pacienta, ale ich stupeň manifestácie je odlišný: zvýšená srdcová frekvencia, bolesť na hrudníku, tachypnoe, kašeľ s výtokom krvavého spúta, horúčka, vlhké rory bez jasnej lokalizácie, kolapsu, bledosti a cyanózy kože.

Klasický variant vývoja znakov pľúcnej embólie pozostáva z piatich hlavných syndrómov.

- prudký pokles krvného tlaku v kombinácii so zvýšením srdcovej frekvencie ako prejav akútnej vaskulárnej insuficiencie;

- ostrá kompresívna bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúcou do dolnej čeľuste a hornej končatiny v kombinácii so znakmi fibrilácie predsiení, čo poukazuje na rozvoj akútnej koronárnej insuficiencie;

- tachykardia, pozitívny venózny pulz a opuch žíl na krku sú príznaky vývoja akútneho pľúcneho srdca;

- závraty, tinnitus, porucha vedomia, konvulzívny syndróm, zvracanie bez jedenia, ako aj pozitívne príznaky meningového ochorenia naznačujú rozvoj akútnej cerebrovaskulárnej insuficiencie.

- komplex symptómov akútneho respiračného zlyhania sa prejavuje v dýchavičnosti až po udusenie a výraznú cyanózu kože;

- prítomnosť suchého sipotu indikuje rozvoj bronchospastického syndrómu;

- infiltratívne zmeny v pľúcach ako výsledok ložísk pľúcneho infarktu sa prejavujú zvýšenou telesnou teplotou, kašľom s ťažkým oddelením spúta, bolesťou na hrudi na postihnutej strane a hromadením tekutín v pleurálnych dutinách. Keď je auskultácia pľúc určená prítomnosťou lokálnych vlhkých rales a hluku pleurálneho trenia.

Hypertermický syndróm sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 stupňov po dobu 2-12 dní a je spôsobený zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive.

Symptómy brucha sa prejavujú v prítomnosti akútnej bolesti v pravej hypochondriu, zvracaní a pálení. Jeho vývoj súvisí s črevnou parézou a natiahnutím kapsuly pečene.

Imunologický syndróm sa prejavuje výskytom vyrážky podobnej urtikárii na koži a zvýšením eozinofilov v krvi.

Pľúcna embólia má množstvo vzdialených komplikácií vo forme pľúcneho infarktu, chronickej pľúcnej hypertenzie a embólie v systéme veľkého okruhu krvného obehu.

TELA diagnostika

Všetky diagnostické opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na včasnú detekciu lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie, diagnostiku hemodynamických porúch a povinnú identifikáciu zdroja tvorby trombu.

Zoznam diagnostických postupov pre podozrenie na pľúcnu embóliu je dostatočne veľký, takže na účely diagnostiky sa odporúča hospitalizovať pacienta na špecializovanom cievnom oddelení.

Povinné diagnostické opatrenia na včasné odhalenie príznakov pľúcnej embólie sú:

- dôkladné objektívne vyšetrenie pacienta s povinným zberom histórie ochorenia;

- podrobnú analýzu krvi a moču (s cieľom určiť zápalové zmeny);

- stanovenie zloženia krvného plynu;

- monitorovanie EKG Holter;

- koagulogram (na stanovenie zrážania krvi);

- metódy radiačnej diagnostiky (rádiografia hrudníka) umožňujú zistiť prítomnosť komplikácií pľúcnej embólie vo forme infarktu-pneumónie alebo prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine;

- ultrazvukové vyšetrenie srdca na určenie stavu srdcových komôr a prítomnosti krvných zrazenín v ich lúmene;

- angiopulmonografia (umožňuje presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj veľkosť trombu. V mieste údajnej lokalizácie trombu sa stanoví defekt naplnenia valcového tvaru a pri úplnom upchatí lúmenu cievy sa zaznamená symptóm "amputácie pľúcnych tepien"). Treba mať na pamäti, že táto manipulácia má celý rad nežiaducich reakcií: alergiu na zavedenie kontrastu, perforáciu myokardu, rôzne formy arytmie, zvýšenie tlaku v pľúcnom tepnovom systéme a dokonca smrť v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;

- ultrazvuk žíl dolných končatín (okrem stanovenia lokalizácie trombotickej oklúzie je možné určiť rozsah a pohyblivosť trombu);

- kontrastná venografia (umožňuje určiť zdroj tromboembolizmu);

- počítačová tomografia s kontrastom (krvná zrazenina je definovaná ako defekt plnenia v lúmene pľúcnej artérie)

- perfúzna scintigrafia (odhadovaný stupeň saturácie pľúcneho tkaniva rádionuklidovými časticami, ktoré sa vstrekujú intravenózne pred štúdiou. Oblasti infarktu pľúc sú charakterizované úplnou neprítomnosťou rádionuklidových častíc);

- stanovenie hladiny kardiošpecifických markerov (troponínov) v krvi. Zvýšené indexy troponínov indikujú poškodenie pravej srdcovej komory.

Ak máte podozrenie na pľúcnu artritídu, EKG poskytuje významnú pomoc pri stanovení diagnózy. Zmeny v elektrokardiografickom vzore sa objavujú v prvých hodinách pľúcnej embólie a sú charakterizované nasledujúcimi parametrami:

• jednosmerné posunutie segmentu RS-T v III.

• Simultánna inverzia T vlny v III, aVF a pravej hrudníku;

• Kombinácia vzhľadu Q vlny v elektróde III s výrazným posunom RS-T v elektrónoch III, V1, V2 smerom nahor;

• Postupné zvyšovanie stupňa blokády pravej vetvy zväzku Jeho;

• Známky akútneho preťaženia pravej predsiene (zvýšenie P vlny v II, III, aVF vedie).

Pľúcna embólia je charakterizovaná rýchlym reverzným vývojom zmien EKG v priebehu 48-72 hodín.

„Zlatý štandard“ diagnostiky, ktorý umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu pľúcnej embólie, je kombináciou rádiopakných vyšetrovacích metód: angiopulmonografia a retrográdna alebo kauaografia.

V havarijnej kardiológii je vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení zameraných na včasnú diagnostiku a stanovenie individuálnej taktiky liečby pacienta. Podľa tohto algoritmu je celý diagnostický proces rozdelený do troch hlavných fáz:

1 Stupeň 1 sa vykonáva v období pred pozorovaním pacienta v nemocnici a zahŕňa dôkladný zber údajov o anamnéze s detekciou komorbidít, ako aj objektívne vyšetrenie pacienta, počas ktorého by ste mali venovať pozornosť vzhľadu pacienta, vykonať perkusiu a auskultizáciu pľúc a srdca. Už v tomto štádiu je možné určiť dôležité znaky pľúcnej embólie (cyanóza kože, zvýšený II tón v mieste počúvania pľúcnej artérie).

♦ 2. etapa diagnózy pľúcnej embólie spočíva v uskutočňovaní neinvazívnych metód výskumu, ktoré sú dostupné v podmienkach každej nemocnice. Elektrokardiografia sa vykonáva na vylúčenie infarktu myokardu, ktorý má podobný klinický obraz pri pľúcnej embólii. Preukázalo sa, že všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu využívajú rádiografiu orgánov hrudnej dutiny na vykonanie diferenciálnej diagnózy s inými pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými akútnym respiračným zlyhaním (exsudatívna pleuróza, polysegmentálna atelektáza, pneumotorax). V situácii, keď sa počas vyšetrenia zistili akútne poruchy vo forme respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pacient sa prenesie na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

♦ Stupeň 3 zahŕňa použitie komplexnejších výskumných metód (scintigrafia, angiopulmonografia, Dopplerova žila dolných končatín, špirálová počítačová tomografia) s cieľom objasniť lokalizáciu krvnej zrazeniny a jej možnú elimináciu.

Liečba pľúcnej embólie

V akútnom období pľúcnej embólie je základným problémom liečby pacienta zachovanie života pacienta av dlhodobom horizonte je liečba zameraná na prevenciu možných komplikácií a prevenciu opakovaných prípadov pľúcnej embólie.

Hlavnými smermi liečby pľúcnej embólie sú korekcia hemodynamických porúch, odstraňovanie trombotických hmotností a obnova pľúcneho prietoku krvi, prevencia recidívy tromboembolizmu.

V situácii, keď je diagnostikovaná pľúcna embólia segmentových vetiev, sprevádzaná menšími hemodynamickými poruchami, stačí vykonať antikoagulačnú liečbu. Prípravky antikoagulačnej skupiny majú schopnosť zastaviť progresiu existujúcej trombózy a malé tromboemboly v lúmene segmentových artérií sú samy lyzované.

V nemocnici sa odporúča používať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú hemoragické komplikácie, majú vysokú biologickú dostupnosť, neovplyvňujú fungovanie krvných doštičiek a pri použití sa ľahko dávkujú. Denná dávka heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je rozdelená do dvoch dávok, napríklad Fraxiparin sa používa subkutánne na 1 monodávkovú dávku až 2-krát denne. Trvanie liečby heparínom je 10 dní, po ktorých sa odporúča pokračovať v antikoagulačnej liečbe s použitím nepriamych antikoagulancií vo forme tabliet počas 6 mesiacov (Warfarín 5 mg 1-krát denne).

Všetci pacienti užívajúci antikoagulačnú liečbu by mali byť vyšetrení na laboratórne výsledky:

- analýza fekálnej okultnej krvi;

- indikátory krvnej zrážanlivosti (APTT denne počas liečby heparínom). Pozitívny účinok antikoagulačnej liečby sa považuje za zvýšenie APTT v porovnaní s východiskovým stavom 2-krát;

- podrobný krvný obraz s určením počtu krvných doštičiek (indikácia na prerušenie liečby heparínom je zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50% oproti pôvodnej hodnote).

Absolútne kontraindikácie použitia nepriamych a priamych antikoagulancií pre pľúcnu embóliu sú závažné poruchy cerebrálnej cirkulácie, rakoviny, akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy, chronického zlyhania pečene a obličiek v dekompenzačnom štádiu.

Ďalším účinným smerom pri liečbe pľúcnej embólie je trombolytická liečba, ale na jej použitie musí byť presvedčivé označenie:

- masívna pľúcna embólia, pri ktorej dochádza k zastaveniu krvného obehu viac ako 50% objemu krvi;

- závažné porušenie perfúzie pľúc, ktoré je sprevádzané závažnou pľúcnou hypertenziou (tlak v pľúcnej artérii je vyšší ako 50 mm Hg);

- znížená kontraktilita pravej komory;

- hypoxémia v ťažkej forme.

Lieky na trombolytickú terapiu sú: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podľa vyvinutých schém. Schéma použitia Streptokinázy: počas prvých 30 minút sa vstrekne zavádzacia dávka, ktorá je 250000 IU, a potom sa dávka zníži na 100 000 IU za hodinu v priebehu 24 hodín. Urokináza sa podáva v dávke 4400 IU / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Alteplaza sa používa v dávke 100 mg počas 2 hodín.

Trombolytická terapia je účinná pri lýze krvnej zrazeniny a obnovení krvného prietoku, avšak použitie trombolytických činidiel je nebezpečné z dôvodu rizika krvácania. Absolútne kontraindikácie pre použitie trombolytických činidiel sú: skoré pooperačné a popôrodné obdobie, perzistentná arteriálna hypertenzia.

Na vyhodnotenie účinnosti trombolytickej liečby sa pacientovi odporúča opakovať scintigrafiu a angiografiu, ktoré sú v tejto situácii skríningovými diagnostickými metódami.

Existuje technika selektívnej trombolýzy, ktorá zahŕňa zavedenie trombolýzy do okludovanej pľúcnej žily pomocou katétra, ale táto manipulácia je často sprevádzaná hemoragickými komplikáciami v mieste zavedenia katétra.

Po ukončení trombolýzy sa antikoagulačná liečba vykonáva vždy s použitím nízkomolekulových heparínov.

Pri absencii efektu použitia liečebných metód liečby sa ukazuje použitie chirurgickej liečby, ktorej hlavným účelom je odstrániť embóliu a obnoviť prietok krvi v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.

Najoptimálnejšou metódou embolektómie je vykonať operáciu prostredníctvom intercernálneho prístupu v podmienkach pomocného venoarteriálneho obehu. Embolectómia sa uskutočňuje fragmentáciou trombu pomocou intravaskulárneho katétra umiestneného v lúmene pľúcnej artérie.

Núdzový stav pľúc

Pľúcna embólia je akútny stav, takže pacient potrebuje núdzové lekárske opatrenia na poskytnutie primárnej zdravotnej starostlivosti:

Poskytovanie úplného pokoja pre pacienta a okamžitá realizácia celého radu resuscitačných opatrení, vrátane kyslíkovej terapie a mechanickej ventilácie (ak je indikovaná).

Vykonanie antikoagulačnej liečby v prednemocničnom štádiu (intravenózne podávanie nefrakcionovaného heparínu v dávke 10 000 IU spolu s 20 ml reopolyglucínu).

Intravenózne podanie No-shpy v dávke 1 ml 2% roztoku, Platyfilina 1 ml 0,02% roztoku a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Pred použitím lieku Euphyllinum je potrebné objasniť niekoľko bodov: či má pacient epilepsiu, žiadne príznaky infarktu myokardu, žiadnu závažnú arteriálnu hypotenziu, anamnézu paroxyzmálnej tachykardie.

V prítomnosti retrosternálnej kompresívnej bolesti sa indikuje neuroleptická algézia (intravenózne podávanie 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml roztoku droperidolu v 0,25% roztoku).

So zvyšujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania sa odporúča intravenózne podávanie 0,5 až 0,7 ml roztoku Strofantinu 0,05% roztoku alebo 1 ml roztoku Korglikonu v kombinácii s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a 2 ml Kordiamínu.

Ak sú príznaky pretrvávajúceho kolapsu, má sa podať intravenózna infúzia 400 ml Reopoliglukinu s pridaním 2 ml 3% roztoku Prednisolonu. Kontraindikácie na použitie reopoliglyukínu sú: organické lézie močového systému, sprevádzané anúria, výrazné poruchy hemostatického systému, zlyhanie srdca v štádiu dekompenzácie.

Výrazný syndróm bolesti je indikáciou na použitie narkotického analgetika Morfín 1 ml 1% roztoku v 20 ml izotonického intravenózneho roztoku. Pred použitím morfínu je nevyhnutné objasniť prítomnosť kŕčovitého syndrómu u pacienta v anamnéze.

Po stabilizácii pacientovho stavu je potrebné urýchlene doručiť do nemocnice pre operáciu srdca, aby sa určila ďalšia taktika liečby.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna a sekundárna prevencia pľúcnej embólie. Primárne preventívne opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na prevenciu výskytu flebotrombózy v systéme hlbokých žíl dolných končatín: elastická kompresia dolných končatín, skrátenie času odpočinku lôžka a včasná aktivácia pacientov v pooperačnom období, vykonávanie terapeutických cvičení u pacientov s lôžkom. Všetky tieto činnosti musí vykonávať pacient, dlhodobo v ústavnej liečbe.

Ako kompresná terapia sa široko používajú špeciálne „anti-embolické pančuchy“ vyrobené z lekárskeho úpletu a ich trvalé nosenie výrazne znižuje riziko flebotrombózy dolných končatín. Absolútnou kontraindikáciou použitia kompresného pančuchového tovaru je aterosklerotická vaskulárna choroba dolných končatín s výrazným stupňom ischémie av pooperačnom období po autodermoplastických operáciách.

Ako protidrogová prevencia sa odporúča použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s rizikom flebotrombózy.

Sekundárne preventívne opatrenia Pľúcna embólia sa používa vtedy, keď má pacient príznaky flebotrombózy. V tejto situácii sa ukazuje použitie priamych antikoagulancií v terapeutickej dávke, a ak je v lúmene žilovej cievy plávajúca krvná zrazenina, potom by sa mali použiť chirurgické metódy korekcie: plikácie spodnej dutej žily, inštalácia cava filtrov a trombektómia.

Dôležitou hodnotou pri prevencii pľúcnej embólie je modifikácia životného štýlu: eliminácia možných rizikových faktorov, ktoré spúšťajú procesy krvných zrazenín, ako aj udržanie súvisiacich chronických ochorení v štádiu kompenzácie.

Na určenie pravdepodobnosti vzniku pľúcnej embólie sa pacientom odporúča, aby vykonali test na stupnici podľa Ženevy, ktorá zahŕňa odpoveď na jednoduché otázky a zhrnutie výsledkov:

- srdcová frekvencia nad 95 úderov za minútu - 5 bodov;

- srdcová frekvencia 75-94 úderov za minútu - 3 body;

- prítomnosť zjavných klinických prejavov flebotrombózy hlbokých žíl dolných končatín (opuch mäkkých tkanív, bolestivé prehmatanie žily) - 5 bodov;

- predpoklad trombózy žíl dolnej končatiny (bolesť ťahového charakteru v jednej končatine) - 3 body;

- prítomnosť spoľahlivých príznakov trombózy v anamnéze - 3 body;

- vykonávanie invazívnych chirurgických zákrokov za posledný mesiac - 2 body;

- prepustenie krvavého spúta - 2 body;

- prítomnosť onkologických ochorení - 2 body;

- vek po 65 rokoch - 1 bod.

Ak súčet bodov neprekročí 3, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka, ak je súčet bodov 4-10, mal by sa hovoriť o strednej pravdepodobnosti a pacienti so skóre vyšším ako 10 bodov patria do rizikovej skupiny pre túto patológiu a potrebujú profylaktickú liečbu.