Pľúcna embólia: symptómy a liečba

Pľúcna embólia je jednou z najčastejších príčin náhlej smrti spôsobenej abnormalitami kardiovaskulárneho systému. Vyskytuje sa s frekvenciou 1 prípad na 100 000 obyvateľov a diagnostikuje sa in vivo len v 30% prípadov.

Pľúcna embólia (alebo pľúcna embólia) je stav, ktorý je sprevádzaný úplným alebo čiastočným blokovaním hlavného kmeňa alebo vetiev pľúcnej tepny krvnou zrazeninou a prudkým poklesom objemu krvi v cievnom lôžku pľúc.

dôvody

V tromboembólii sa venózny trombus, ktorý sa objavuje v hlbokých žilách (častejšie v žilách dolných končatín) upcháva lumen pľúcnej tepny a menšie množstvo krvi prúdi do špecifickej časti pľúc (alebo do celého pľúca). Srdce prestane uzatvárať zmluvu a postihnutá časť pľúc sa nepodieľa na výmene plynov a pacient vyvinie hypoxiu. Tento stav vedie k poklesu koronárneho prietoku krvi, zlyhaniu ľavej komory, zníženiu krvného tlaku, infarktu myokardu, edému alebo atelektázy pľúc. Pľúcna embólia často vedie k rozvoju kardiogénneho šoku.

Tromboembolizmus môže spôsobiť nasledujúce faktory:

  • poškodenie stien venóznej cievy tromboflebitídou, flebitídou a poraneniami;
  • zvýšená zrážanlivosť krvi pri dedičných ochoreniach krvného systému, lieky (hormonálna antikoncepcia atď.), chronické zápalové ochorenia;
  • lokálne spomalenie prietoku krvi pri dlhodobej kompresii tkanív, predĺžený odpočinok na lôžku, dlhé lety a výlety.

Riziková skupina môže zahŕňať také kategórie osôb: t

  • starších ľudí;
  • tehotné a párne ženy;
  • pacientov s kŕčovými nohami;
  • obéznych pacientov;
  • pacientov v pooperačnom období;
  • pacientov s dilatovanou kardiomyopatiou, atriálnou fibriláciou, trikuspidálnou endokarditídou;
  • pacientov s rakovinou, Crohnovou chorobou, systémovým lupus erythematosus, nefrotickým syndrómom, erytrémiou, paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou atď.

príznaky

Klinický obraz pľúcnej embólie závisí od rozsahu trombózy:

  • nemasívna pľúcna embólia: ak je trombus poškodený v 30% pľúcnych artérií, pacient na chvíľu nevykazuje známky poškodenia, potom sa objaví dýchavičnosť, kašeľ s krvou v spúte, bolesť na hrudníku a horúčka, röntgen ukazuje „trojuholníkový tieň“ jednoduchá;
  • submassive pľúcna embólia: s porážkou 30-50% pľúcnych tepien, pacient sa javí bledý, dýchavičnosť, rýchle dýchanie, cyanóza uší, nos, pery a konečky prstov, úzkosť, rýchly srdcový tep, krvný tlak nemusí klesať, bolesť v srdci, ktorá sa stáva t výraznejšie, keď sa snažia ľahnúť;
  • masívna pľúcna embólia: ak je postihnutých viac ako 50% pľúcnych artérií, krvný tlak pacienta prudko klesá, zvyšuje sa dýchavičnosť a dochádza k mdloby a môže dôjsť k rýchlej smrti.

Najčastejšie príznaky pľúcnej embólie sú dýchavičnosť a zvýšené dýchanie. Spravidla sa vyskytujú náhle a stav pacienta sa zhoršuje, keď sa snažia ľahnúť. Pľúcna trombóza môže byť sprevádzaná bolesťou alebo nepríjemným pocitom v hrudníku a hemoptýze. S masívnou a submassive pľúcnou embólií, cyanózou pier, ušami, nosom môže dosiahnuť liatinový odtieň.

diagnostika

Diagnózu pľúcnej embólie možno uskutočniť len v nemocnici. Pacientovi môžu byť priradené nasledujúce výskumné metódy:

  • analýza D-diméru krvi;
  • EKG;
  • rádiografia hrudníka;
  • scintigrafia pľúc;
  • echokardiografia;
  • Ultrazvuk žíl dolných končatín;
  • CT sken s kontrastnou látkou;
  • angiografia;
  • angiografia.

liečba

Liečba pľúcnej embólie zahŕňa nasledujúce činnosti: t

  • záchranu života pacienta;
  • obnova krvného obehu;
  • upozornenie na opakovanú pľúcnu embóliu.

Pri príznakoch pľúcneho tromboembolizmu musí byť pacient úplne zdržanlivý a na pohotovosť na jednotke intenzívnej starostlivosti musí byť pozvaný kardiologický ambulančný tím.

Služby tiesňového volania môžu zahŕňať takéto činnosti: t

  1. Núdzová katetrizácia centrálnej žily a infúzia reopoliglyukínu alebo zmesi glukóza-novocainic.
  2. Intravenózne podanie heparínu, dalteparínu alebo enoxaparínu.
  3. Anestézia narkotickými analgetikami (Morin, Promedol, Fentanyl, Droperidol, Leksir).
  4. Oxygenoterapia.
  5. Zavedenie trombolytických činidiel (aktivátor tkanivovej plazmy, Streptokináza, Urokináza).
  6. Keď sa objavia príznaky arytmie, zavedú sa antiarytmiká (digoxín, síran horečnatý, ATP, nifidipín, panangín, lisinopril, ramipril atď.).
  7. V prípade šokových reakcií sa pacientovi injekčne podá gyrokortizón alebo prednizón a antispasmodiká (Papaverine, Eufillin, No-shpa).

Ak nie je možné konzervatívnym spôsobom eliminovať pľúcnu embóliu, pacientovi sa podá pľúcna embolektómia alebo intravaskulárna embboktómia cez špeciálny katéter, ktorý sa vloží do srdcových a pľúcnych komôr.

Po poskytnutí pohotovostnej starostlivosti pacientovi sa predpisujú lieky na prevenciu tvorby sekundárnej krvnej zrazeniny:

  • nízkomolekulové heparíny: Nadroparin, Dalteparin, Enoxaparín;
  • nepriame antikoagulanciá: Warfarin, Fenindione, Cincumar;
  • trombolytiká: Streptokináza, Urokináza, Alteplaza.

Trvanie liekovej terapie závisí od stupňa pravdepodobnosti recidivujúcej pľúcnej embólie a je stanovené individuálne. Počas prijímania týchto antikoagulačných liekov by sa mal pacient podrobiť pravidelným krvným testom na prípadnú úpravu dávky.

V niektorých prípadoch dochádza k významnému zlepšeniu stavu pacienta v priebehu niekoľkých hodín po začatí liečby liekmi a po 1-2 dňoch dochádza k úplnej lýze (rozpusteniu) krvných zrazenín. Prognóza úspešnosti liečby je daná počtom blokovaných pľúcnych ciev, veľkosťou embólie, prítomnosťou adekvátnej liečby a závažnými sprievodnými ochoreniami pľúc a srdca, čo môže komplikovať priebeh pľúcnej embólie. Pri úplnom zablokovaní pľúcnej tepny sa okamžite objaví smrť pacienta.

Krátke vzdelávacie video o tom, ako dochádza k pľúcnej embólii:

Channel One, program „Žiť zdravo“ s Elenou Malyshevovou na tému „Pľúcny tromboembolizmus“

Pľúcna embólia - symptómy a liečba

Kardiológ, 30 rokov skúseností

Dátum zverejnenia 14. mája 2018

obsah

Čo je pľúcna embólia? Príčiny, diagnostika a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. Grinberga, kardiológa s 30 ročnými skúsenosťami.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie (pľúcna embólia) - blokáda tepien pľúcnej cirkulácie krvnými zrazeninami tvorenými v žilách pľúcneho obehu a správnom srdci, ktoré prinášajú krvný obeh. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, vyvinie sa nekróza (odumretie tkaniva), infarkt, pneumónia a nastane zlyhanie dýchania. Zaťaženie na pravej časti srdca sa zvyšuje, vyvíja sa pravé srdcové zlyhanie: cyanóza (modrá koža), edém na dolných končatinách, ascites (hromadenie tekutiny v dutine brucha). Choroba sa môže vyvíjať akútne alebo postupne, počas niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rýchlemu rozvoju pľúcnej embólie a môže viesť k prudkému zhoršeniu a smrti pacienta.

Každý rok zomrie na pľúcnu embóliu 0,1% svetovej populácie. Čo sa týka miery úmrtnosti, ochorenie je horšie ako u IHD (ischemická choroba srdca) a mŕtvica. Pacienti s pľúcnou embóliou umierajú viac ako pacienti s AIDS, rakovinou prsníka, prostatickou žľazou a zranení pri udalostiach v cestnej premávke. Väčšina pacientov (90%), ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nemala včas správnu diagnózu a nevykonala sa nevyhnutná liečba. Pľúcna embólia sa často vyskytuje tam, kde sa neočakáva - u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (poranenia, pôrod), čo komplikuje ich priebeh. Úmrtnosť v pľúcnej embólii dosahuje 30%. S včasnou optimálnou liečbou je možné úmrtnosť znížiť na 2-8%. [2]

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhleho alebo postupného nástupu príznakov, trvania ochorenia. Kurz môže byť veľmi odlišný - od asymptomatického až po progresívny až po náhlu smrť.

Pľúcna embólia - duchová choroba, ktorá nosí masku iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomína bronchiálnu astmu, akútnu pneumóniu. Niekedy prvým prejavom ochorenia je zlyhanie pravej komory. Hlavný rozdiel je náhly nástup v neprítomnosti iných viditeľných príčin dýchavičnosti.

Pľúcna embólia sa zvyčajne vyvíja ako dôsledok hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3 - 5 dní pred nástupom ochorenia, najmä v neprítomnosti antikoagulačnej liečby.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu

Diagnóza berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembolizmu. Najvýznamnejšie z nich sú: zlomenina krčku alebo končatiny femuru, protézy bedra alebo kolenného kĺbu, veľký chirurgický zákrok, trauma alebo poškodenie mozgu.

Medzi nebezpečné (ale nie také závažné) faktory patria: artroskopia kolenného kĺbu, centrálny venózny katéter, chemoterapia, chronické srdcové zlyhanie, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, obdobie po pôrode, trombofília. U malígnych nádorov je frekvencia venózneho tromboembolizmu 15% a je druhou najčastejšou príčinou smrti v tejto skupine pacientov. Liečba chemoterapiou zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu o 47%. Neprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť včasnou manifestáciou malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do jedného roka u 10% pacientov s epizódou pľúcnej embólie. [2]

Medzi najbezpečnejšie, ale stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s dlhodobou imobilizáciou (nehybnosť) - predĺžený (viac ako tri dni) pokojový odpočinok, cestovanie lietadlom, staroba, kŕčové žily, laparoskopické zákroky. [3]

Niektoré rizikové faktory sú bežné pri arteriálnej trombóze. Ide o rovnaké rizikové faktory pre komplikácie aterosklerózy a hypertenzie: fajčenie, obezita, sedavý spôsob života, ako aj cukrovka, hypercholesterolémia, psychologický stres, nízka spotreba zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity.

Čím väčší je vek pacienta, tým je pravdepodobnejší vývoj ochorenia.

Nakoniec, dnes sa dokázala existencia genetickej predispozície k pľúcnej embólii. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V zvyšuje riziko počiatočného venózneho tromboembolizmu trikrát a homozygotnú formu o 15-20 krát.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k rozvoju agresívnej trombofílie, patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a nedostatok prírodných antikoagulancií: Proteín C, Proteín S a Antitrombín III.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptómy ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, za ktorého prítomnosti bolo možné s istotou povedať, že pacient mal pľúcnu embóliu.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie môže zahŕňať bolesti podobné infarktu hrudníka, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýzu, hypotenziu, cyanózu, synkopálne stavy (synkopu), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných chorobách.

Diagnóza sa často vykonáva po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dušnosti pri pľúcnej embólii je jej výskyt bez komunikácie s vonkajšími príčinami. Napríklad, pacient poznamenáva, že nemôže vyliezť do druhého poschodia, aj keď deň predtým to urobil bez námahy. S porážkou malých vetiev pľúcnych tepien sa symptómy na samom začiatku môžu vymazať, nešpecifické. Iba 3 - 5 dní sú príznaky infarktu pľúc: bolesť na hrudníku; kašeľ; vykašliavanie krvi; vzhľad pleurálneho výpotku (akumulácia tekutiny vo vnútornej dutine tela). Horúčkovitý syndróm sa vyskytuje medzi 2 a 12 dňami.

Celý komplex príznakov sa vyskytuje len u každého siedmeho pacienta, ale u všetkých pacientov sa vyskytujú 1-2 príznaky. S porážkou malých vetiev pľúcnej artérie sa diagnóza zvyčajne uskutočňuje len v štádiu tvorby pľúcneho infarktu, teda po 3 až 5 dňoch. Niekedy pacienti s chronickou pľúcnou embólií dlhodobo pozorujú pulmonológ, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môžu znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté škály na určenie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto škály sú považované za takmer ekvivalentné, ale model pre Ženevu bol prijateľnejší pre ambulantných pacientov a škála P.S.Wells bola vhodnejšia pre pacientov. Sú veľmi ľahko použiteľné, zahŕňajú základné príčiny (hlboká žilová trombóza, história neoplaziem) a klinické symptómy.

Súbežne s diagnózou pľúcnej embólie (PE) musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je pomerne náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická.

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu

Základom patogenézy je mechanizmus venóznej trombózy. Krvné zrazeniny v žilách vznikajú v dôsledku poklesu rýchlosti venózneho prietoku krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny v neprítomnosti svalových kontrakcií, varikóznej dilatácie žíl a kompresie ich objemovými formáciami. Doteraz lekári nemôžu diagnostikovať kŕčové žily panvy (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť:

  • porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané ako výsledok liečby, konkrétne pri užívaní GPTT);
  • poškodenia cievnej steny v dôsledku poranení, chirurgických zákrokov, tromboflebitídy, jej porážky vírusmi, voľných radikálov počas hypoxie, jedov.

Krvné zrazeniny môžu byť detegované ultrazvukom. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripojené k stene nádoby a pohybujú sa v lúmene. Môžu odísť a pohybovať sa krvou do pľúcnej tepny. [1]

Hemodynamické účinky trombózy sa vyskytujú s léziou viac ako 30-50% objemu pľúcneho lôžka. Pľúcna embolizácia vedie k zvýšeniu rezistencie v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu záťaže pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť lézie cievneho lôžka však nie je určená len objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním serotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženie lúmenu krvných ciev) a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii. Transport kyslíka trpí, objavuje sa hyperkapnia (hladina oxidu uhličitého v krvi sa zvyšuje). Pravá komora je dilatovaná (dilatovaná), je tu trikuspidálna insuficiencia, poškodený koronárny prietok krvi. Zníži sa srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu výplne ľavej komory s rozvojom diastolickej dysfunkcie. Systémová hypotenzia (pokles arteriálneho tlaku), ktorá sa vyvíja v rovnakom čase, môže byť nasledovaná slabým, kolapsom, kardiogénnym šokom až do klinickej smrti.

Prípadná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Po 24-48 hodinách však klesá druhá vlna krvného tlaku, ktorá je spôsobená opakovaným tromboembolizmom, pokračujúcou trombózou v dôsledku nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočná koronárna perfúzia (prietok krvi) spôsobujú výskyt začarovaného kruhu, ktorý vedie k progresii cirkulačného zlyhania pravej komory.

Malé embólie nezhoršujú celkový stav, môžu sa prejaviť hemoptýzou, obmedzeným infarktom-pneumóniou. [5]

Klasifikácia a vývojové štádiá pľúcnej embólie

Existuje niekoľko klasifikácií pľúcnej embólie: závažnosť procesu, objem postihnutého kanála a rýchlosť vývoja, ale všetky sú v klinickom použití ťažké.

Nasledujúce typy pľúcnej embólie sa vyznačujú objemom postihnutého cievneho lôžka:

  1. Masívny - embolus je lokalizovaný v hlavnom kmeni alebo v hlavných vetvách pľúcnej tepny; Je ovplyvnených 50-75% koryta rieky. Stav pacienta je extrémne závažný, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Vývoj kardiogénneho šoku, akútnej nedostatočnosti pravej komory, je charakterizovaný vysokou mortalitou.
  2. Embólia lobarových alebo segmentových vetiev pľúcnej artérie - 25-50% postihnutého kanála. Tam sú všetky príznaky ochorenia, ale krvný tlak nie je znížená.
  3. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie - až 25% postihnutého kanála. Vo väčšine prípadov je bilaterálna a najčastejšie oligosymptomatická, ako aj opakovaná alebo opakovaná.

Klinický priebeh pľúcnej embólie je najakútnejší ("fulminantný"), akútny, subakútny (dlhotrvajúci) a chronický recidivujúci. Rýchlosť ochorenia je spravidla spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien.

Podľa závažnosti vylučujú závažný (zaznamenaný u 16-35%), mierny (45-57%) a mierny (15-27%) vývoj ochorenia.

Pre stanovenie prognózy pacientov s pľúcnou embólií je dôležitejšia stratifikácia rizika podľa moderných stupníc (PESI, sPESI), ktorá obsahuje 11 klinických indikátorov. Na základe tohto indexu patrí pacient do jednej z piatich tried (I-V), kde sa 30-dňová mortalita pohybuje od 1 do 25%.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným rozvojom chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie, progresívneho zlyhania pravej komory.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTELG) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredných vetiev pľúcnej artérie, čo vedie k zvýšenému tlaku v pľúcnej artérii a zvýšeniu záťaže na pravom srdci (predsieň a komora). CTELG je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne liečiteľná chirurgickými a terapeutickými metódami. Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: tlak v pľúcnej artérii stúpa nad 25 mmHg. Zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie nad 2 U dreva, identifikácia embólie v pľúcnych artériách na pozadí dlhodobej antikoagulačnej liečby viac ako 3-5 mesiacov.

Ťažká komplikácia CTEPH je progresívne zlyhanie pravej komory. Charakteristická je slabosť, búšenie srdca, znížená tolerancia zaťaženia, výskyt edému v dolných končatinách, akumulácia tekutín v brušnej dutine (ascites), hrudník (hydrothorax), srdcový vak (hydroperikard). Súčasne chýba dušnosť v horizontálnej polohe, v pľúcach nie je stagnácia krvi. Často je to s takýmito príznakmi, že pacient prichádza najprv k kardiológovi. Údaje o iných príčinách ochorenia nie sú k dispozícii. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje dystrofiu vnútorných orgánov, hladovanie bielkovín, úbytok hmotnosti. Prognóza je často nepriaznivá, dočasná stabilizácia stavu je možná na pozadí drogovej terapie, ale srdcové rezervy sú rýchlo vyčerpané, opuch pokračuje, priemerná dĺžka života málokedy presahuje 2 roky.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti pľúcnej embólie, závažnosti stavu pacienta a kapacity zdravotníckych zariadení.

Diagnostický algoritmus je prezentovaný v štúdii PIOPED II v roku 2014 (Prospekčný výskum diagnózy pľúcnej embólie). [1]

V prvom rade z hľadiska diagnostického významu je elektrokardiografia, ktorá by mala byť vykonaná u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, známky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a výber správnej taktiky určujúcej závažnosť prognózy.

Vyhodnotenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupeň trikuspidálnej insuficiencie pomocou echokardiografie poskytuje dôležité informácie o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnej artérii, vylučuje iné príčiny závažného stavu pacienta, ako je tamponáda perikardu, disekcia (disekcia) aorty a ďalšie. To však nie je vždy možné kvôli úzkemu ultrazvuku, pacientovej obezite, neschopnosti organizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často bez prítomnosti transesofageálneho senzora.

Metóda stanovenia D-diméru sa ukázala ako veľmi významná v prípadoch podozrenia na pľúcnu embóliu. Test však nie je úplne špecifický, pretože zvýšené výsledky sa nachádzajú aj v neprítomnosti trombózy, napríklad u tehotných žien, starších pacientov, s atriálnou fibriláciou a malígnych neoplaziem. Preto táto štúdia nie je preukázaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. Avšak s nízkou pravdepodobnosťou je test dostatočne informatívny na vylúčenie trombózy v cievnom lôžku.

Na stanovenie hlbokej žilovej trombózy je ultrazvuk dolných končatín vysoko citlivý a špecifický, ktorý sa môže vykonávať na štyroch miestach skríningu: na oboch stranách sú inguinálne a popliteálne oblasti. Zvýšenie študijnej plochy zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

Počítačová tomografia hrudníka s vaskulárnym kontrastom je vysoko demonštračnou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie. Umožňuje zobraziť veľké aj malé vetvy pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT vyšetrenie hrudníka (tehotenstvo, intolerancia na kontrastné látky obsahujúce jód atď.), Je možné vykonať planárnu scintigrafiu pľúcnej perfúzie (V / Q). Túto metódu možno odporučiť mnohým kategóriám pacientov, ale dnes je stále nedostupná.

Pravý zvuk srdca a angiopulmonografia je v súčasnosti najinformatívnejšou metódou. S ním môžete presne určiť skutočnosť embólie a objem lézie. [6]

Bohužiaľ, nie všetky kliniky sú vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových techník počas primárnej liečby pacienta - EKG, RTG vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje nasmerovať pacienta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachovať život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. V prvom rade je potrebné zastaviť proces tvorby trombov v pľúcnej tepne, ktorá, ako už bolo uvedené vyššie, sa nevyskytuje súčasne, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

S masívnou trombózou je ukázané obnovenie priechodnosti blokovaných artérií, trombektómie, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky.

Aby sa určila stratégia liečby, škály používané na určenie rizika smrti v počiatočnom období PESI, sPESI. Umožňujú rozlišovať skupiny pacientov, ktorí dostávajú ambulantnú starostlivosť, alebo je hospitalizácia nevyhnutná v nemocnici s MSCT, núdzovou trombotickou terapiou, chirurgickou trombektómiou alebo transkutánnou intravaskulárnou intervenciou.

Pľúcna embólia. Príčiny, príznaky, príznaky, diagnostika a liečba patológie.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Akékoľvek lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa konzultácia

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je život ohrozujúci stav, pri ktorom je pľúcna artéria alebo jej vetvy blokované embólom, kúskom trombu, ktorý sa zvyčajne tvorí v žilách panvy alebo dolných končatín.

Niektoré fakty o pľúcnom tromboembolizme:

  • Pľúcna embólia nie je samostatná choroba - je to komplikácia venóznej trombózy (najčastejšie dolná končatina, ale vo všeobecnosti môže fragment krvnej zrazeniny vstúpiť do pľúcnej tepny z akejkoľvek žily).
  • Pľúcna embólia je tretia najčastejšia príčina smrti (druhá len po mŕtvici a koronárnej chorobe srdca).
  • V Spojených štátoch sa každý rok zaznamenáva približne 650 000 prípadov pľúcnej embólie a 350 000 úmrtí spojených s touto chorobou.
  • Táto patológia sa pohybuje medzi 1-2 príčinami smrti u starších ľudí.
  • Prevalencia pľúcneho tromboembolizmu vo svete - 1 prípad na 1000 ľudí ročne.
  • 70% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nebolo včas diagnostikovaných.
  • Asi 32% pacientov s pľúcnym tromboembolizmom umiera.
  • 10% pacientov zomrie v prvej hodine po vzniku tohto stavu.
  • Pri včasnej liečbe je úmrtnosť pľúcnej embólie výrazne znížená - až o 8%.

Vlastnosti štruktúry obehového systému

U ľudí existujú dva okruhy krvného obehu - veľké a malé:

  1. Systémová cirkulácia začína najväčšou tepnou tela, aortou. Nosí arteriálnu, okysličenú krv z ľavej srdcovej komory do orgánov. V celej aorte sa rozvetvujú a v spodnej časti sa delia na dve ilické tepny, ktoré zásobujú panvovú oblasť a nohy. Krv, chudobná na kyslík a nasýtená oxidom uhličitým (venózna krv), sa odoberá z orgánov do venóznych ciev, ktoré sa postupne spájajú do hornej časti (odber krvi z hornej časti tela) a spodných (odber krvi z dolnej časti tela) dutých žíl. Spadajú do pravej predsiene.
  2. Plúcny obeh začína z pravej komory, ktorá prijíma krv z pravej predsiene. Pľúcna artéria ho opúšťa - nesie venóznu krv do pľúc. V pľúcnych alveolách venózna krv vydáva oxid uhličitý, je nasýtená kyslíkom a mení sa na arteriálnu. Vracia sa do ľavej predsiene cez štyri pľúcne žily, ktoré do nej prúdia. Potom krv prúdi z predsiene do ľavej komory a do systémového obehu.

Bežne sa v žilách neustále vytvárajú mikrotromby, ale rýchlo sa zrútia. Existuje jemná dynamická rovnováha. Keď je zlomená, krvná zrazenina začne rásť na žilovej stene. Postupom času sa stáva viac voľným, mobilným. Jeho fragment odchádza a začína migrovať krvným tokom.

Pri tromboembólii pľúcnej artérie sa oddelený fragment krvnej zrazeniny najprv dostane do spodnej dutej dutiny pravej predsiene, potom z nej padá do pravej komory a odtiaľ do pľúcnej tepny. V závislosti od priemeru sa embólia upcháva buď samotnou tepnou, alebo jednou z jej vetiev (väčšou alebo menšou).

Príčiny pľúcnej embólie

Existuje mnoho príčin pľúcnej embólie, ale všetky vedú k jednej z troch porúch (alebo naraz):

  • stagnácia krvi v žilách - čím pomalšie prúdi, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny;
  • zvýšená zrážanlivosť krvi;
  • zápal žilovej steny - tiež prispieva k tvorbe krvných zrazenín.
Neexistuje jediný dôvod, ktorý by mohol viesť k pľúcnej embólii so 100% pravdepodobnosťou.

Existuje však mnoho faktorov, z ktorých každý zvyšuje pravdepodobnosť tejto podmienky:

  • Kŕčové žily (najčastejšie - kŕčové ochorenia dolných končatín).
  • Obezita. Tukové tkanivo pôsobí na srdce dodatočne (tiež potrebuje kyslík a pre srdce je ťažšie pumpovať krv cez celú radu tukových tkanív). Okrem toho sa vyvíja ateroskleróza, stúpa krvný tlak. To všetko vytvára podmienky pre žilovú stagnáciu.
  • Zlyhanie srdca - porušenie čerpacej funkcie srdca pri rôznych chorobách.
  • Porušenie odtoku krvi v dôsledku kompresie krvných ciev nádorom, cystou, zväčšenou maternicou.
  • Kompresia krvných ciev s fragmentmi kostí pre zlomeniny.
  • Fajčenia. Pri pôsobení nikotínu dochádza k vazospazmu, zvýšeniu krvného tlaku, čo vedie k rozvoju venóznej stázy a zvýšenej trombóze.
  • Diabetes mellitus. Choroba vedie k porušeniu metabolizmu tukov, čo vedie k tomu, že telo produkuje viac cholesterolu, ktorý vstupuje do krvného obehu a je uložený na stenách ciev vo forme aterosklerotických plakov.
  • Posteľ na 1 týždeň alebo viac na všetky choroby.
  • Zostaňte na jednotke intenzívnej starostlivosti.
  • U pacientov s pľúcnymi ochoreniami si môžete 3 dni alebo viac odpočinúť.
  • Pacienti, ktorí sú na kardio-resuscitačných oddeleniach po infarkte myokardu (v tomto prípade príčinou venóznej stagnácie, nie je len nehybnosť pacienta, ale aj narušenie srdca).
  • Zvýšené hladiny fibrinogénu v krvi - proteín, ktorý sa podieľa na zrážaní krvi.
  • Niektoré typy krvných nádorov. Napríklad polycytémia, pri ktorej stúpa hladina erytrocytov a krvných doštičiek.
  • Príjem niektorých liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, napríklad perorálne kontraceptíva, niektoré hormonálne lieky.
  • Tehotenstvo - v tele tehotnej ženy je prirodzený nárast zrážanlivosti krvi a ďalšie faktory, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín.
  • Dedičné ochorenia spojené so zvýšenou zrážanlivosťou krvi.
  • Malígne nádory. S rôznymi formami rakoviny zvyšuje zrážanlivosť krvi. Niekedy sa pľúcna embólia stáva prvým príznakom rakoviny.
  • Dehydratácia pri rôznych ochoreniach.
  • Príjem veľkého množstva diuretík, ktoré odstraňujú tekutinu z tela.
  • Erytrocytóza - zvýšenie počtu červených krviniek v krvi, ktoré môžu byť spôsobené vrodenými a získanými chorobami. Keď sa to stane, cievy pretečú krvou, zvýšia záťaž srdca, viskozitu krvi. Okrem toho červené krvinky produkujú látky, ktoré sa podieľajú na procese zrážania krvi.
  • Endovaskulárna chirurgia - vykonávaná bez zárezov, zvyčajne na tento účel, sa do cievy vloží špeciálny katéter, ktorý poškodí jeho stenu.
  • Stentovanie, protetické žily, inštalácia venóznych katétrov.
  • Hladina kyslíka.
  • Vírusové infekcie.
  • Bakteriálne infekcie.
  • Systémové zápalové reakcie.

Čo sa deje v tele s pľúcnym tromboembolizmom?

V dôsledku výskytu prekážky prietoku krvi sa zvyšuje tlak v pľúcnej artérii. Niekedy sa môže veľmi zvýšiť - v dôsledku toho sa dramaticky zvyšuje záťaž na pravej komore srdca a vyvíja sa akútne srdcové zlyhanie. To môže viesť k smrti pacienta.

Pravá komora sa rozširuje a do ľavice sa dostáva nedostatočné množstvo krvi. Z tohto dôvodu klesá krvný tlak. Vysoká pravdepodobnosť závažných komplikácií. Čím väčšie plavidlo blokuje embólia, tým sú tieto poruchy výraznejšie.

Keď je pľúcna embólia narušená krvný tok do pľúc, takže celé telo začína zažívať hladovanie kyslíkom. Reflexne zvyšuje frekvenciu a hĺbku dýchania, dochádza k zúženiu lúmenu priedušiek.

Symptómy pľúcnej embólie

Lekári často nazývajú pľúcny tromboembolizmus „veľkým maskovacím lekárom“. Neexistujú žiadne príznaky, ktoré jasne indikujú tento stav. Všetky prejavy pľúcnej embólie, ktoré môžu byť zistené počas vyšetrenia pacienta, sa často vyskytujú pri iných ochoreniach. Nie vždy závažnosť symptómov zodpovedá závažnosti lézie. Napríklad, keď je veľká vetva pľúcnej artérie blokovaná, pacient sa môže obťažovať len dýchavičnosťou a keď embólia vstúpi do malej cievy, silná bolesť v hrudníku.

Hlavnými príznakmi pľúcnej embólie sú:

  • dýchavičnosť;
  • bolesti na hrudníku, ktoré sa počas hlbokého dychu zhoršujú;
  • kašeľ, počas ktorého môže spúta krvácať krvou (ak sa v pľúcach vyskytlo krvácanie);
  • pokles krvného tlaku (v závažných prípadoch - pod 90 a 40 mm. Hg.);
  • častý (100 úderov za minútu) slabý pulz;
  • studený lepkavý pot;
  • bledý, sivý tón pleti;
  • zvýšenie telesnej teploty na 38 ° C;
  • strata vedomia;
  • modravosť kože.
V miernych prípadoch sú príznaky úplne chýbajúce, alebo je tu mierna horúčka, kašeľ, mierna dýchavičnosť.

Ak pacientovi s pľúcnym tromboembolizmom nie je poskytnutá pohotovostná lekárska starostlivosť, môže dôjsť k smrti.

Symptómy pľúcnej embólie sa môžu silne podobať infarktu myokardu, pneumónii. V niektorých prípadoch, ak nebola identifikovaná tromboembólia, sa vyvíja chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (zvýšený tlak v pľúcnej artérii). To sa prejavuje formou dýchavičnosti počas fyzickej námahy, slabosti, rýchlej únavy.

Možné komplikácie pľúcnej embólie:

  • zástava srdca a náhla smrť;
  • pľúcny infarkt s následným rozvojom zápalového procesu (pneumónia);
  • pohrudnica (zápal pohrudnice - film spojivového tkaniva, ktorý pokrýva pľúca a línie vnútra hrudníka);
  • relaps - opäť sa môže vyskytnúť tromboembolizmus a zároveň je vysoké aj riziko úmrtia pacienta.

Ako určiť pravdepodobnosť pľúcnej embólie pred prieskumom?

Tromboembólia zvyčajne nemá jasnú viditeľnú príčinu. Symptómy, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej embólii, sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých iných ochoreniach. Pacienti preto nie sú vždy schopní stanoviť diagnózu a začať liečbu.

V súčasnosti boli vyvinuté špeciálne váhy na posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie u pacienta.

Ženevská stupnica (revidovaná):

Čo je pľúcna embólia?

Pľúcna embólia je extrémne život ohrozujúci stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku blokovania prietoku krvi v jednej alebo viacerých vetvách pľúcnej tepny. Tromboembolizmus často vedie k okamžitej smrti pacienta a s masívnou trombózou sa smrteľný výsledok vyskytuje tak rýchlo, že žiadne urgentné opatrenia, dokonca ani v nemocnici, často nie sú účinné.

Podľa štatistík je úplné alebo čiastočné zablokovanie prietoku krvi na druhom mieste medzi príčinami predčasnej smrti u starších ľudí. Spravidla sa v tejto kategórii prítomnosť patológie zisťuje posmrtne. U relatívne mladých ľudí vedie rozvoj tromboembolizmu len u 30% k rýchlej smrti, pričom cielená terapia v tejto kategórii je často možná minimalizovať riziká rozsiahleho infarktu pľúc.

Etiológia ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie sa v súčasnosti nepovažuje za nezávislé ochorenie, pretože tento patologický stav sa zvyčajne vyvíja na pozadí ochorení kardiovaskulárneho systému, ktoré človek mal. V 90% prípadov vzniku takéhoto stavu ako pľúcna embólia, príčiny problému spočívajú v rôznych kardiovaskulárnych patológiách systému. Patológie kardiovaskulárneho systému, ktoré môžu vyvolať rozvoj pľúcnej embólie zahŕňajú:

  • hlboká žilová trombóza;
  • kŕčové žily;
  • tromboflebitída;
  • mitrálna stenóza s reumatizmom:
  • ischemická choroba srdca;
  • fibrilácia predsiení akejkoľvek etiológie;
  • infekčná endokarditída;
  • nereumatická myokarditída;
  • kardiomyopatia;
  • trombofília;
  • trombóza dolnej dutej žily.

Menej často sa pozoruje blokovanie prietoku krvi v pľúcnych artériách na pozadí rôznych rakovinových problémov, respiračných ochorení, autoimunitných ochorení a rozsiahlych poranení. Väčšina prispieva k rozvoju malígnych nádorov pľúcnej embólie žalúdka, pankreasu a pľúc. Často je takéto porušenie prietoku krvi v pľúcach spojené so zovšeobecneným septickým procesom. Okrem toho môže byť výskyt pľúcnej embólie dôsledkom antifosfolipidového syndrómu, v ktorom sa v ľudskom tele vytvárajú špecifické protilátky proti fosfolipidom, krvným doštičkám, nervovému tkanivu a endotelovým bunkám, čo vedie k tvorbe embólií.

Môže sa vyskytnúť dedičná predispozícia k rozvoju pľúcnej embólie. Okrem toho je možné identifikovať množstvo predisponujúcich faktorov pre rozvoj pľúcnej embólie, ktoré síce priamo nespôsobujú vývoj tohto patologického stavu, ale zároveň k tomu významne prispievajú. Tieto predispozičné faktory zahŕňajú:

  • nútený odpočinok s chorobami;
  • pokročilý vek;
  • sedavý spôsob života;
  • veľa hodín jazdy;
  • hodín letu;
  • dlhodobé užívanie diuretík;
  • fajčenie;
  • chemoterapiu v minulosti;
  • nekontrolovaný príjem perorálnych kontraceptív;
  • diabetes;
  • otvorená chirurgia;
  • obezita;
  • omrzliny;
  • ťažké popáleniny.

Nezdravý životný štýl vo veľkej miere prispieva k tvorbe krvných zrazenín. Napríklad podvýživa vedie k postupnému zvyšovaniu hladiny cholesterolu a cukru v krvi, čo často spôsobuje poškodenie určitých prvkov kardiovaskulárneho systému a tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v jednej alebo viacerých vetvách pľúcnej artérie.

Patogenéza pľúcnej embólie

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu sa v súčasnosti veľmi dobre študuje. V drvivej väčšine prípadov sa v hlbokých žilách dolných končatín tvoria krvné zrazeniny, ktoré spôsobujú pľúcnu embóliu na pozadí rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému a predispozičných faktorov. Práve v tejto časti tela existujú všetky predpoklady pre rozvoj stagnujúcich procesov, ktoré sa na pozadí existujúcich ochorení kardiovaskulárneho systému stávajú odrazovým mostíkom pre tvorbu krvných zrazenín.

Spravidla sa na poškodenej stene krvnej cievy začína tvoriť krvná zrazenina. To zahŕňa cholesterol, normálne krvinky a ďalšie prvky. Takéto formácie sa môžu tvoriť na stene poškodenej cievy po veľmi dlhú dobu. Formácia je často sprevádzaná výskytom zápalových procesov. Ako sa táto tvorba zvyšuje, prietok krvi v poškodenej krvnej cieve sa postupne spomaľuje, čo dáva trombusu možnosť rastu vo veľkosti. Za určitých podmienok sa krvná zrazenina môže odtrhnúť od steny krvnej cievy umiestnenej v nohe a pohybovať sa krvným obehom do pľúc.

Ďalším častým miestom tvorby krvných zrazenín je srdce. V prítomnosti arytmií a porúch rytmu rôznych typov sa krvné zrazeniny zvyčajne tvoria v sínusovom uzle. V prítomnosti infekčnej lézie chlopní srdca, to znamená s endokarditídou, baktérie tvoria celé kolónie pripomínajúce kapustu. Tieto výrastky sa tvoria na ventiloch chlopní a potom sa prekryjú fibrínom, krvnými doštičkami a ďalšími prvkami, pričom sa zmenia na plnohodnotné krvné zrazeniny.

Oddelením takejto krvnej zrazeniny môže dôjsť k zablokovaniu pľúcnej tepny. V prítomnosti nekrotického poškodenia, napríklad spôsobeného infarktom myokardu, sa vytvárajú priaznivé podmienky na tvorbu trombu. Existujú aj iné mechanizmy na tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v pľúcnych artériách, ale sú oveľa menej časté.

Klasifikácia patológie

Existuje mnoho prístupov k klasifikácii pľúcnej embólie. V závislosti od umiestnenia krvnej zrazeniny alebo krvných zrazenín, ktoré blokujú prietok krvi v pľúcnych artériách, sa rozlišujú nasledujúce varianty patológie:

  1. Masívny tromboembolizmus, pri ktorom sa embólia zasekne v hlavných vetvách alebo v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.
  2. Embólia vetiev lobar a segmentových artérií.
  3. Embólia malých vetiev tepny pľúc. Vo väčšine prípadov je takéto porušenie dvojstranné.

Pri diagnostikovaní stavu, ako je pľúcna embólia, je mimoriadne dôležité identifikovať objem, ktorý je odpojený od hlavného krvného obehu v dôsledku blokovania lúmenu cievy trombom. Existujú 4 hlavné formy pľúcnej embólie v závislosti od dostupného objemu prietoku arteriálnej krvi:

  1. Malá. V tejto forme je až 25% krvných ciev v pľúcach odrezaných od celkového prietoku krvi. V tomto prípade, napriek výraznej dýchavičnosti, pravá srdcová komora naďalej funguje normálne.
  2. Submassive. V tejto forme je od krvného obehu odrezaných 25 až 50% krvných ciev umiestnených v pľúcach. V tomto prípade sa už na EKG začína objavovať insuficiencia pravej komory.
  3. Masívne. V tejto forme pľúcnej embólie z celkového prietoku krvi sa viac ako 50% krvných ciev umiestnených v pľúcach odreže. V tomto prípade rastúce prejavy respiračného a srdcového zlyhania, ktoré často vedie k smrti.
  4. Smrtiace. Táto forma vedie k takmer okamžitej smrti, pretože sa pozoruje vypnutie trombu viac ako 75% krvných ciev umiestnených v pľúcach.

Klinické prejavy pľúcnej embólie sa môžu v rôznych prípadoch výrazne líšiť. V súčasnosti existujú v oddelených skupinách prípady vývoja pľúcnej embólie, ktorá môže byť charakterizovaná fulminantným, akútnym, subakútnym a chronickým (recidivujúcim) priebehom. Prognóza prežitia vo veľkej miere závisí od rýchlosti vývoja klinických prejavov tohto patologického stavu.

Symptomatické prejavy PE

Závažnosť a rýchlosť zvýšenia symptomatických prejavov tromboembolizmu vo veľkej miere závisí od lokalizácie trombu, ktorý upchal krvný obeh, objem objemu ciev sa odrezal od hlavného kanála a niektoré ďalšie faktory. Vo väčšine prípadov sa akútne príznaky tohto patologického stavu zvyšujú počas 2-5 hodín. Zvyčajne sa vyznačuje prejavmi kardiovaskulárnych a pľúcnych pleurálnych syndrómov. Je možné rozlišovať tieto príznaky pľúcnej embólie:

  • dýchavičnosť;
  • vykašliavanie krvi;
  • pocit nedostatku dychu;
  • cyanóza kože;
  • horúčka;
  • zvýšené dýchanie;
  • suchý sipot;
  • všeobecná slabosť;
  • silná bolesť na hrudníku;
  • tachykardia;
  • pozitívny venózny pulz;
  • opuch krčných žíl;
  • arytmie;
  • arytmie.

V neprítomnosti cielenej liečby sa stav osoby neustále zhoršuje. Existujú nové príznaky, ktoré sú dôsledkom porušenia srdca. Dôsledky pľúcnej embólie v drvivej väčšine prípadov sú mimoriadne nepriaznivé, pretože aj keď je pomoc poskytnutá včas, neskôr môže osoba zažiť opakované ataky tromboembolizmu, rozvoj pohrudnice, akútnu hypoxiu mozgu, sprevádzanú porušením jej funkcie a iné nežiaduce udalosti, ktoré môžu spôsobiť smrť. alebo výrazné zníženie kvality života. V niektorých prípadoch sa symptomatické prejavy respiračného a srdcového zlyhania spôsobené tromboembolizmom zvyšujú tak rýchlo, že človek zomrie v priebehu 10-15 minút.

Možné komplikácie

Jedného dňa po upchatí tepien v pľúcach krvnou zrazeninou, ak osoba úspešne zažije prvé akútne obdobie, prejavuje zvýšenie prejavov porúch spôsobených nedostatkom kyslíka vo všetkých tkanivách tela.

V budúcnosti, v dôsledku zhoršenej cirkulácie mozgu a saturácie mozgových buniek kyslíkom, závratmi, hlukom v ušiach, kŕčmi, bradykardiou, vracaním, silnou bolesťou hlavy a stratou vedomia. Okrem toho môže dôjsť k rozsiahlemu intracerebrálnemu krvácaniu a opuchu mozgu, ktorý často končí hlbokou synkopou alebo dokonca kómou.

Ak symptómy tromboembolizmu pomaly rastú, pacient môže pociťovať psychomotorickú agitáciu, meningálny syndróm, polyneuritídu a hemiparézu. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, ktorá je vysoká od 2 do 12 dní.

U niektorých pacientov sa pozoruje rozvoj abdominálnych a imunologických syndrómov v dôsledku zhoršeného krvného obehu. Abdominálny syndróm je sprevádzaný opuchom pečene, svrbením, bolesťou v hypochondriu a zvracaním. Ak človek nezomrie do prvého dňa a zároveň nebola poskytnutá komplexná lekárska starostlivosť, alebo ak sa ukázalo, že je neúčinná, kvôli rozpadu prívodu kyslíka do tkanív pľúc, začína ich postupná smrť.

U ťažkých pacientov sa pľúcny infarkt a infarktová pneumónia vyvíjajú už 1. až 3. deň. Najnebezpečnejšou komplikáciou pľúcnej embólie je viacnásobné zlyhanie orgánov, ktoré sa často stáva príčinou smrti aj pre tých pacientov, ktorí úspešne prežili akútne obdobie priebehu tohto patologického stavu.

Diagnostické metódy

Keď príznaky sprevádzajú rozvoj pľúcnej embólie, musíte urýchlene zavolať sanitku, pretože čím rýchlejšie je pacient odvezený do nemocnice, tým vyššia je pravdepodobnosť rýchlejšieho určenia problému. Diagnóza pľúcnej embólie je významnou obtiažou, pretože lekári musia často odlíšiť tento stav od mŕtvice, srdcového infarktu a iných akútnych stavov. Podľa štatistík, približne 70% ľudí, ktorí zomrú na vývoj stavu, ako je pľúcna embólia, príčina smrti je neskoré načasovanie správnej diagnózy.

Aby bolo možné rýchlo diagnostikovať, lekár by mal v prvom rade zozbierať čo najviac anamnézy a zoznámiť sa s anamnézou ochorenia, pretože indikácie rizikových faktorov pre pľúcnu embóliu nám často umožňujú rýchlo zistiť vývoj tohto stavu. Bezprostredne po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti je nevyhnutným opatrením dôkladné posúdenie stavu pacienta a symptomatických prejavov.

V diagnostike pľúcnej embólie majú veľký význam rôzne klinické štúdie. Pre dynamiku je možné naplánovať elektrokardiogram, ktorý umožňuje vylúčiť srdcové zlyhanie a mŕtvicu. Na potvrdenie pľúcnej embólie, ako sú:

  • všeobecný a biochemický krvný test;
  • všeobecná a biochemická analýza moču;
  • koagulácia;
  • štúdium zloženia krvných plynov;
  • rádiografia pľúc;
  • scintigrafia;
  • USDG žily dolných končatín;
  • angiografia;
  • kontrastná flebografia.
  • špirálové CT;
  • farebná Dopplerova štúdia prietoku krvi v hrudníku.

Pri plnohodnotnej diagnostike pomocou moderných diagnostických štúdií je možné nielen určiť príčinu výskytu existujúcich symptomatických prejavov, ale aj lokalizáciu trombov. Formulácia diagnózy závisí nielen od umiestnenia život ohrozujúcej krvnej zrazeniny, ale aj od prítomnosti iných ochorení v histórii. Komplexná diagnóza vám umožňuje určiť najlepšiu stratégiu liečby pre pacienta, takže ak je pacient odvedený na jednotku intenzívnej starostlivosti, ktorá je vybavená najlepším zdravotníckym vybavením, šance na jeho prežitie sú dosť vysoké, pretože adekvátna liečba sa môže začať čo najskôr.

Konzervatívna liečba

V prevažnej väčšine prípadov sa môže úplná liečba tromboembolizmu vykonávať len v nemocničnej nemocnici. V niektorých prípadoch, keď má pacient predpoklady pre rozvoj pľúcnej embólie, a iní majú podozrenie, alebo lekári sa domnievajú, že je to táto patológia, ktorá vyvoláva existujúce príznaky ochorenia, môže byť vykonaná primeraná pohotovostná starostlivosť.

Pacient je oslobodený od stiesneného oblečenia a umiestnený na rovný povrch. Veľká dávka lieku, ako je heparín, ktorý podporuje rýchlu resorpciu krvnej zrazeniny, sa zvyčajne vstrekuje do žily na stabilizáciu stavu. Ak krvná zrazenina úplne blokuje krvný obeh, zavedenie tohto lieku môže viesť k jeho čiastočnej resorpcii, čo umožňuje aspoň čiastočne obnoviť prietok krvi do pľúcnych artérií. Ďalej sa injikuje Eufilin zriedený v Reopoliglukine. V prítomnosti závažných prejavov arteriálnej hypertenzie môže byť Reopoliglukine podaný intravenózne lekármi v núdzi.

V rámci prvej pomoci môžu lekári, ktorí prídu na výzvu, vykonať terapiu zameranú na zníženie prejavov zlyhania dýchania. Komplexnú protidrogovú liečbu možno predpísať až po komplexnej diagnostike v nemocnici. Ak má pacient podozrenie na tromboembóliu pri príchode na výzvu a bola poskytnutá potrebná pomoc, je značne zvýšená šanca pacienta na prežitie. Po diagnóze je možné predpísať adekvátnu liekovú liečbu pľúcnej embólie. Komplexná konzervatívna liečba by mala byť zameraná na:

  • zastaviť ďalšiu tvorbu zrazenín;
  • zabezpečenie resorpcie krvných zrazenín;
  • kompenzácia prejavov pľúcnej nedostatočnosti;
  • kompenzácia za zlyhanie srdca;
  • liečba infarktu pľúc a iných komplikácií;
  • znecitlivenie;
  • zmiernenie bolesti;
  • eliminácie iných komplikácií.

Pre cielenú liečbu pľúcneho tromboembolizmu je potrebné poskytnúť pacientovi úplný odpočinok, mal by na chrbte ležať so zdvihnutým čelom. Ďalej je to trombolytická a antikoagulačná liečba. Pacientom sú predpísané lieky, ktoré majú trombolytický účinok, vrátane Avelysinu, Streptase a Streptodekaza. Tieto liečivá prispievajú k rozpúšťaniu trombu. Typicky sa tieto liečivá injikujú do subclavickej žily alebo jedného z periférnych žíl horných končatín. Pri rozsiahlej trombóze sa tieto lieky môžu podávať priamo do blokovanej pľúcnej artérie. V tomto prípade je indikované intravenózne podanie heparínu a prednizolónu, 0,9% roztoku chloridu sodného a 1% roztoku nitroglycerínu.

Roztoky sa zavádzajú pomocou kvapkadiel. Prvé 2 dni od okamihu blokovania prietoku krvi v pľúcach sa podávajú veľké dávky týchto liekov, po ktorých sa pacient môže preniesť do udržiavacích dávok. V posledný deň intenzívnej starostlivosti sa predpisujú nepriame antikoagulanciá, napríklad Warfarin alebo Pelentate. V budúcnosti môže liečba nepriamymi antikoagulantmi pokračovať pomerne dlho. Pre ťažké bolesti na hrudníku sa zvyčajne predpisujú lieky, ktoré patria do skupiny antispasmodík a analgetík. Na kompenzáciu zlyhania dýchania je potrebná inhalácia kyslíka. V niektorých prípadoch je potrebné pripojiť pacienta k ventilátoru.

Keď sa zistia príznaky srdcového zlyhania, môžu sa použiť srdcové glykozidy. V akútnej vaskulárnej insuficiencii je možné vykonať celý rad opatrení. Na zníženie imunologickej odpovede sú predpísané silné antihistaminiká, napríklad Dimedrol, Suprastin, Pipolfen, atď. Ak sa vyskytnú ďalšie poruchy, môže sa preukázať použitie ďalších liekov na ich účinnú úľavu.

Kontraindikácie pre liečbu

Napriek tomu, že konzervatívna terapia môže zachrániť život človeka a zvyčajne sa používa po objavení sa najmenšieho podozrenia na krvnú zrazeninu, ktorá blokuje prietok krvi v krvných cievach, táto terapia má stále určité kontraindikácie, ktoré musí zdravotnícky personál vziať do úvahy, aby zabránil zhoršeniu situácie. Kontraindikácie trombolytickej liečby zahŕňajú: t

  • prítomnosť aktívneho krvácania u pacienta;
  • tehotenstva;
  • prítomnosť potenciálnych zdrojov krvácania;
  • ťažká hypertenzia;
  • predchádzajúcu hemoragickú mŕtvicu u pacienta;
  • poruchy krvácania;
  • traumatické poranenia mozgu a chrbtice;
  • anamnéza ischemických cievnych mozgových príhod;
  • chronická arteriálna hypertenzia;
  • katetrizácia vnútornej jugulárnej žily;
  • zlyhanie obličiek;
  • zlyhanie pečene;
  • aktívna tuberkulóza;
  • exfoliačný aneuryzmus aorty;
  • akútne infekčné ochorenia.

S anamnézou týchto patologických stavov by lekári mali komplexne zhodnotiť riziká spojené s vykonávaním lekárskeho ošetrenia a riziká spojené so samotným ochorením.

Chirurgický zákrok

Chirurgická liečba tromboembolizmu pľúcnej artérie u pacienta sa uskutočňuje výlučne v prípadoch, keď konzervatívne metódy nedokážu dostatočne rýchlo dosiahnuť potrebný pozitívny účinok alebo ak je ich použitie nežiaduce. V súčasnosti sa aktívne využívajú 3 typy operácií, vrátane:

  • intervencie v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl:
  • zásah pri pripojení pacienta k stroju srdca a pľúc;
  • embolectómia cez hlavnú vetvu pľúcnej artérie.

Operácie v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl sa spravidla používajú na potvrdenie masívnej embólie hlavného trupu alebo oboch vetiev pľúcnej tepny. V prípade jednostrannej choroby pľúcnej artérie sa zvyčajne vykonáva embolektómia. Pri masívnom pľúcnom embóliu môže byť operácia vykonaná s podporou mimotelového obehu. Typ chirurgickej liečby vyberajú chirurgovia individuálne, pričom sa berie do úvahy klinický obraz. Prognóza prežitia pacientov závisí od záťaže kardiovaskulárnych a iných ochorení v anamnéze. V súčasnosti sa v medicíne vyvíjajú ďalšie metódy odstraňovania krvných zrazenín.

Preventívne opatrenia

Napriek tomu, že krvná zrazenina v pľúcach veľmi rýchlo blokuje prietok krvi, je stále možné riešiť tento problém komplexnou prevenciou. V prvom rade, aby sa zabránilo rozvoju takého nebezpečného stavu ako pľúcna embólia, je potrebné zachovať zdravý životný štýl. Úplné odmietnutie alkoholu a fajčenie znižuje riziko vzniku tohto stavu o 30%.

Je veľmi dôležité správne jesť a neustále sledovať telesnú hmotnosť, pretože u obéznych ľudí sa táto komplikácia vyvíja oveľa častejšie. Najlepšie je, ak denná strava bude obsahovať čo najmenej živočíšneho tuku a čo najviac zeleniny a ovocia obsahujúceho vlákninu. Do veľkej miery budú krvné zrazeniny v dolných končatinách prispievať k dehydratácii. Dospelý potrebuje piť najmenej 1,5-2 litrov čistej vody denne. Ak má osoba choroby, ktoré môžu vyvolať tvorbu krvných zrazenín, môže byť indikované použitie antikoagulancií na profylaktické účely.

V prípade ochorenia žíl dolných končatín sú potrebné ďalšie preventívne opatrenia. Je potrebné podstúpiť plánovanú liečbu existujúcich chronických ochorení žíl dolných končatín. V niektorých prípadoch môžu lekári odporučiť nosenie špeciálneho úpletu, elastické bandážovanie nôh. Ak sa pacient po operácii, srdcovom infarkte alebo cerebrálnej cirkulácii zdržiava v ležiacej polohe dlhšiu dobu, potrebné opatrenia sú úplná rehabilitácia a rýchlejšia aktivácia pacienta. To je dôležité najmä pre starších ľudí, ktorých krvné zrazeniny sa za takýchto okolností veľmi rýchlo tvoria.

V niektorých prípadoch môže byť indikované profylaktické odstránenie oblastí žily, ktoré môžu v budúcnosti tvoriť krvné zrazeniny. Ľudia s vysokým rizikom krvných zrazenín sa môžu preukázať inštaláciou špeciálneho cava filtra. Tento filter je malá sieťovina, ktorá zabraňuje voľnému toku existujúcej krvnej zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín. Treba mať na pamäti, že takéto cava filtre nie sú všeliekom, pretože môžu vyvolať výskyt ďalších komplikácií. Približne 10% pacientov so zavedeným kava filtrom sa pozorovalo pri vývoji trombózy v mieste inštalácie filtra. Riziko recidívy trombózy je asi 20%. Pri inštalácii cava filtra zostáva riziko vzniku posttrombotického syndrómu (v 40% prípadov).

Ďalšie zdroje informácií:

Národné klinické smernice All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moskva, 2010.

Prvá pomoc v núdzi: sprievodca pre lekára. Podľa všeobecného zákona č. prof. V.V. Nikonov. Charkov, 2007.

A. Kartashev, pľúcna embólia. Nové odporúčania ESC (2008) t

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev a ďalší Ruské klinické smernice pre diagnostiku, liečbu a prevenciu venóznych tromboembolických komplikácií.