Prehľad pľúcnej embólie: čo to je, symptómy a liečba

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Z tohto článku sa dozviete: čo je pľúcna embólia (abdominálna pľúcna embólia), čo spôsobuje jej vývoj. Ako sa toto ochorenie prejavuje a ako nebezpečné, ako ho liečiť.

Pri tromboembólii pľúcnej tepny trombus uzatvára tepnu, ktorá prenáša venóznu krv zo srdca do pľúc na obohatenie kyslíkom.

Embólia môže byť odlišná (napríklad plyn - keď je nádoba blokovaná vzduchovou bublinou, bakteriálna - uzavretie lúmenu cievy zrazeninou mikroorganizmov). Lumen pľúcnej artérie je zvyčajne blokovaný trombom vytvoreným v žilách nôh, rúk, panvy alebo v srdci. Pri prietoku krvi sa táto zrazenina (embolus) prenesie do pľúcneho obehu a blokuje pľúcnu artériu alebo jednu z jej vetiev. To narúša prietok krvi do pľúc, čo spôsobuje výmenu kyslíka za oxid uhličitý.

Ak je pľúcna embólia ťažká, potom ľudské telo dostáva málo kyslíka, čo spôsobuje klinické príznaky ochorenia. S kritickým nedostatkom kyslíka hrozí bezprostredné ohrozenie ľudského života.

Lekári rôznych špecialít, vrátane kardiológov, kardiochirurgov a anestéziológov sa zaoberajú problémom PE.

Príčiny pľúcnej embólie

Patológia sa vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy (DVT) v nohách. Krvná zrazenina v týchto žilách môže odtrhnúť, preniesť sa do pľúcnej tepny a zablokovať ju. Dôvody vzniku trombózy v krvných cievach opisuje triáda Virchowa, ku ktorej patria:

  1. Zhoršený prietok krvi.
  2. Poškodenie cievnej steny.
  3. Zvýšená zrážanlivosť krvi.

1. Poškodený prietok krvi

Hlavnou príčinou zhoršeného prietoku krvi v žilách nôh je pohyb človeka, čo vedie k stagnácii krvi v týchto cievach. To zvyčajne nie je problém: akonáhle sa človek začne pohybovať, krvný prietok sa zvyšuje a krvné zrazeniny sa netvoria. Dlhodobá imobilizácia však vedie k významnému zhoršeniu krvného obehu a vzniku hlbokej žilovej trombózy. Takéto situácie sa vyskytujú:

  • po mŕtvici;
  • po chirurgickom zákroku alebo poranení;
  • s inými závažnými chorobami, ktoré spôsobujú ležanie osoby;
  • počas dlhých letov v lietadle, cestovanie autom alebo vlakom.

2. Poškodenie cievnej steny

Ak je poškodená cievna stena, jej lumen môže byť zúžený alebo zablokovaný, čo vedie k tvorbe trombu. Krvné cievy sa môžu poškodiť v prípade poranení - počas zlomenín kostí, počas operácií. Zápal (vaskulitída) a určité lieky (napríklad lieky používané na chemoterapiu rakoviny) môžu poškodiť cievnu stenu.

3. Posilnenie zrážania krvi

Pľúcny tromboembolizmus sa často vyvíja u ľudí, ktorí majú ochorenia, pri ktorých sa krv ľahšie zráža ako normálne. Tieto ochorenia zahŕňajú:

  • Malígne neoplazmy, použitie chemoterapeutických liekov, radiačná terapia.
  • Zlyhanie srdca.
  • Trombofília je dedičné ochorenie, pri ktorom má krv človeka zvýšenú tendenciu tvoriť krvné zrazeniny.
  • Antifosfolipidový syndróm je ochorenie imunitného systému, ktoré spôsobuje zvýšenie hustoty krvi, čo uľahčuje tvorbu krvných zrazenín.

Iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie

Existujú aj iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie. K nim patria:

  1. Vek nad 60 rokov.
  2. Doteraz prenesená hlboká žilová trombóza.
  3. Prítomnosť príbuzného, ​​ktorý mal v minulosti hlbokú žilovú trombózu.
  4. Nadváha alebo obezita.
  5. Tehotenstvo: Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje na 6 týždňov po pôrode.
  6. Fajčenia.
  7. Užívanie antikoncepčných tabliet alebo hormonálnej terapie.

Charakteristické príznaky

Tromboembolizmus pľúcnej artérie má nasledujúce príznaky:

  • Bolesť na hrudi, ktorá je zvyčajne akútna a horšia s hlbokým dýchaním.
  • Kašeľ krvavým spútom (hemoptýza).
  • Dýchavičnosť - osoba môže mať ťažkosti s dýchaním aj v pokoji a počas cvičenia sa zhoršuje dýchavičnosť.
  • Zvýšenie telesnej teploty.

V závislosti od veľkosti blokovanej artérie a množstva pľúcneho tkaniva, v ktorom je narušený prietok krvi, môžu byť vitálne funkcie (krvný tlak, srdcová frekvencia, okysličovanie krvi a rýchlosť respirácie) normálne alebo patologické.

Klasické príznaky pľúcnej embólie zahŕňajú:

  • tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia;
  • tachypnea - zvýšená frekvencia dýchania;
  • zníženie saturácie kyslíka v krvi, čo vedie k cyanóze (zmena sfarbenia kože a slizníc na modrú);
  • hypotenzia - pokles krvného tlaku.

Ďalší vývoj ochorenia:

  1. Telo sa snaží kompenzovať nedostatok kyslíka zvýšením srdcovej frekvencie a dýchania.
  2. To môže spôsobiť slabosť a závraty, pretože orgány, najmä mozog, nemajú dostatok kyslíka na normálne fungovanie.
  3. Veľký trombus môže úplne blokovať prietok krvi v pľúcnej artérii, čo vedie k okamžitej smrti osoby.

Keďže väčšina prípadov pľúcnej embólie je spôsobená cievnou trombózou v nohách, lekári musia venovať osobitnú pozornosť symptómom tohto ochorenia, ku ktorým patria:

  • Bolesť, opuch a zvýšená citlivosť v jednej z dolných končatín.
  • Horúca koža a sčervenanie v mieste trombózy.

diagnostika

Diagnóza tromboembolizmu sa stanovuje na základe sťažností pacienta, lekárskeho vyšetrenia a pomocou ďalších vyšetrovacích metód. Niekedy je veľmi ťažké diagnostikovať pľúcnu embóliu, pretože jej klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý a podobný iným ochoreniam.

Na objasnenie vykonanej diagnózy:

  1. Elektrokardiogram.
  2. Krvný test na D-dimér - látka, ktorej hladina sa zvyšuje v prítomnosti trombózy v tele. Pri normálnej hladine D-diméru chýba pľúcny tromboembolizmus.
  3. Stanovenie hladiny kyslíka a oxidu uhličitého v krvi.
  4. Rádiografia orgánov hrudnej dutiny.
  5. Ventilačná-perfúzna kontrola - slúži na štúdium výmeny plynov a prietoku krvi v pľúcach.
  6. Angiografia pľúcnej artérie je röntgenové vyšetrenie pľúcnych ciev pomocou kontrastných látok. Týmto vyšetrením možno identifikovať pľúcne embólie.
  7. Angiografia pľúcnej artérie pomocou počítačovej alebo magnetickej rezonancie.
  8. Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín.
  9. Echokardioskopia je ultrazvuk srdca.

Metódy spracovania

Výber taktiky na liečbu pľúcnej embólie vykonáva lekár na základe prítomnosti alebo neprítomnosti bezprostredného ohrozenia života pacienta.

Pri pľúcnej embólii sa liečba uskutočňuje hlavne pomocou antikoagulancií - liekov, ktoré oslabujú zrážanie krvi. Zabraňujú zväčšeniu krvnej zrazeniny, takže ich telo pomaly absorbuje. Antikoagulanciá tiež znižujú riziko ďalších krvných zrazenín.

V závažných prípadoch je potrebná liečba na odstránenie krvnej zrazeniny. To sa môže uskutočniť pomocou trombolytík (liekov, ktoré štiepia krvné zrazeniny) alebo chirurgického zákroku.

antikoagulanciá

Antikoagulanciá sa často nazývajú lieky na riedenie krvi, ale v skutočnosti nemajú schopnosť riediť krv. Majú vplyv na faktory zrážania krvi, čím zabraňujú ľahkej tvorbe krvných zrazenín.

Hlavnými antikoagulanciami používanými na pľúcnu embóliu sú heparín a warfarín.

Heparín sa vstrekuje do tela intravenóznymi alebo subkutánnymi injekciami. Tento liek sa používa hlavne v počiatočných štádiách liečby pľúcnej embólie, pretože jeho pôsobenie sa vyvíja veľmi rýchlo. Heparín môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky:

  • horúčka;
  • bolesti hlavy;
  • krvácanie.

Väčšina pacientov s pľúcnym tromboembolizmom vyžaduje liečbu heparínom najmenej 5 dní. Potom sa im predpíše perorálne podávanie tabliet warfarínu. Pôsobenie tohto lieku sa vyvíja pomalšie, je predpísané na dlhodobé použitie po ukončení podávania heparínu. Tento liek sa odporúča užívať najmenej 3 mesiace, hoci niektorí pacienti potrebujú dlhšiu liečbu.

Keďže warfarín pôsobí na zrážanie krvi, pacienti musia starostlivo sledovať jeho činnosť pravidelným určovaním koagulogramu (krvný test na zrážanie krvi). Tieto testy sa vykonávajú ambulantne.

Na začiatku liečby warfarínom môže byť potrebné vykonať testy 2-3 krát týždenne, čo pomáha určiť vhodnú dávku lieku. Potom je frekvencia detekcie koagulogramu približne 1 krát za mesiac.

Účinok warfarínu ovplyvňujú rôzne faktory vrátane výživy, užívania iných liekov a funkcie pečene.

Čo je pľúcna embólia?

Pľúcna embólia je extrémne život ohrozujúci stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku blokovania prietoku krvi v jednej alebo viacerých vetvách pľúcnej tepny. Tromboembolizmus často vedie k okamžitej smrti pacienta a s masívnou trombózou sa smrteľný výsledok vyskytuje tak rýchlo, že žiadne urgentné opatrenia, dokonca ani v nemocnici, často nie sú účinné.

Podľa štatistík je úplné alebo čiastočné zablokovanie prietoku krvi na druhom mieste medzi príčinami predčasnej smrti u starších ľudí. Spravidla sa v tejto kategórii prítomnosť patológie zisťuje posmrtne. U relatívne mladých ľudí vedie rozvoj tromboembolizmu len u 30% k rýchlej smrti, pričom cielená terapia v tejto kategórii je často možná minimalizovať riziká rozsiahleho infarktu pľúc.

Etiológia ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie sa v súčasnosti nepovažuje za nezávislé ochorenie, pretože tento patologický stav sa zvyčajne vyvíja na pozadí ochorení kardiovaskulárneho systému, ktoré človek mal. V 90% prípadov vzniku takéhoto stavu ako pľúcna embólia, príčiny problému spočívajú v rôznych kardiovaskulárnych patológiách systému. Patológie kardiovaskulárneho systému, ktoré môžu vyvolať rozvoj pľúcnej embólie zahŕňajú:

  • hlboká žilová trombóza;
  • kŕčové žily;
  • tromboflebitída;
  • mitrálna stenóza s reumatizmom:
  • ischemická choroba srdca;
  • fibrilácia predsiení akejkoľvek etiológie;
  • infekčná endokarditída;
  • nereumatická myokarditída;
  • kardiomyopatia;
  • trombofília;
  • trombóza dolnej dutej žily.

Menej často sa pozoruje blokovanie prietoku krvi v pľúcnych artériách na pozadí rôznych rakovinových problémov, respiračných ochorení, autoimunitných ochorení a rozsiahlych poranení. Väčšina prispieva k rozvoju malígnych nádorov pľúcnej embólie žalúdka, pankreasu a pľúc. Často je takéto porušenie prietoku krvi v pľúcach spojené so zovšeobecneným septickým procesom. Okrem toho môže byť výskyt pľúcnej embólie dôsledkom antifosfolipidového syndrómu, v ktorom sa v ľudskom tele vytvárajú špecifické protilátky proti fosfolipidom, krvným doštičkám, nervovému tkanivu a endotelovým bunkám, čo vedie k tvorbe embólií.

Môže sa vyskytnúť dedičná predispozícia k rozvoju pľúcnej embólie. Okrem toho je možné identifikovať množstvo predisponujúcich faktorov pre rozvoj pľúcnej embólie, ktoré síce priamo nespôsobujú vývoj tohto patologického stavu, ale zároveň k tomu významne prispievajú. Tieto predispozičné faktory zahŕňajú:

  • nútený odpočinok s chorobami;
  • pokročilý vek;
  • sedavý spôsob života;
  • veľa hodín jazdy;
  • hodín letu;
  • dlhodobé užívanie diuretík;
  • fajčenie;
  • chemoterapiu v minulosti;
  • nekontrolovaný príjem perorálnych kontraceptív;
  • diabetes;
  • otvorená chirurgia;
  • obezita;
  • omrzliny;
  • ťažké popáleniny.

Nezdravý životný štýl vo veľkej miere prispieva k tvorbe krvných zrazenín. Napríklad podvýživa vedie k postupnému zvyšovaniu hladiny cholesterolu a cukru v krvi, čo často spôsobuje poškodenie určitých prvkov kardiovaskulárneho systému a tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v jednej alebo viacerých vetvách pľúcnej artérie.

Patogenéza pľúcnej embólie

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu sa v súčasnosti veľmi dobre študuje. V drvivej väčšine prípadov sa v hlbokých žilách dolných končatín tvoria krvné zrazeniny, ktoré spôsobujú pľúcnu embóliu na pozadí rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému a predispozičných faktorov. Práve v tejto časti tela existujú všetky predpoklady pre rozvoj stagnujúcich procesov, ktoré sa na pozadí existujúcich ochorení kardiovaskulárneho systému stávajú odrazovým mostíkom pre tvorbu krvných zrazenín.

Spravidla sa na poškodenej stene krvnej cievy začína tvoriť krvná zrazenina. To zahŕňa cholesterol, normálne krvinky a ďalšie prvky. Takéto formácie sa môžu tvoriť na stene poškodenej cievy po veľmi dlhú dobu. Formácia je často sprevádzaná výskytom zápalových procesov. Ako sa táto tvorba zvyšuje, prietok krvi v poškodenej krvnej cieve sa postupne spomaľuje, čo dáva trombusu možnosť rastu vo veľkosti. Za určitých podmienok sa krvná zrazenina môže odtrhnúť od steny krvnej cievy umiestnenej v nohe a pohybovať sa krvným obehom do pľúc.

Ďalším častým miestom tvorby krvných zrazenín je srdce. V prítomnosti arytmií a porúch rytmu rôznych typov sa krvné zrazeniny zvyčajne tvoria v sínusovom uzle. V prítomnosti infekčnej lézie chlopní srdca, to znamená s endokarditídou, baktérie tvoria celé kolónie pripomínajúce kapustu. Tieto výrastky sa tvoria na ventiloch chlopní a potom sa prekryjú fibrínom, krvnými doštičkami a ďalšími prvkami, pričom sa zmenia na plnohodnotné krvné zrazeniny.

Oddelením takejto krvnej zrazeniny môže dôjsť k zablokovaniu pľúcnej tepny. V prítomnosti nekrotického poškodenia, napríklad spôsobeného infarktom myokardu, sa vytvárajú priaznivé podmienky na tvorbu trombu. Existujú aj iné mechanizmy na tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v pľúcnych artériách, ale sú oveľa menej časté.

Klasifikácia patológie

Existuje mnoho prístupov k klasifikácii pľúcnej embólie. V závislosti od umiestnenia krvnej zrazeniny alebo krvných zrazenín, ktoré blokujú prietok krvi v pľúcnych artériách, sa rozlišujú nasledujúce varianty patológie:

  1. Masívny tromboembolizmus, pri ktorom sa embólia zasekne v hlavných vetvách alebo v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.
  2. Embólia vetiev lobar a segmentových artérií.
  3. Embólia malých vetiev tepny pľúc. Vo väčšine prípadov je takéto porušenie dvojstranné.

Pri diagnostikovaní stavu, ako je pľúcna embólia, je mimoriadne dôležité identifikovať objem, ktorý je odpojený od hlavného krvného obehu v dôsledku blokovania lúmenu cievy trombom. Existujú 4 hlavné formy pľúcnej embólie v závislosti od dostupného objemu prietoku arteriálnej krvi:

  1. Malá. V tejto forme je až 25% krvných ciev v pľúcach odrezaných od celkového prietoku krvi. V tomto prípade, napriek výraznej dýchavičnosti, pravá srdcová komora naďalej funguje normálne.
  2. Submassive. V tejto forme je od krvného obehu odrezaných 25 až 50% krvných ciev umiestnených v pľúcach. V tomto prípade sa už na EKG začína objavovať insuficiencia pravej komory.
  3. Masívne. V tejto forme pľúcnej embólie z celkového prietoku krvi sa viac ako 50% krvných ciev umiestnených v pľúcach odreže. V tomto prípade rastúce prejavy respiračného a srdcového zlyhania, ktoré často vedie k smrti.
  4. Smrtiace. Táto forma vedie k takmer okamžitej smrti, pretože sa pozoruje vypnutie trombu viac ako 75% krvných ciev umiestnených v pľúcach.

Klinické prejavy pľúcnej embólie sa môžu v rôznych prípadoch výrazne líšiť. V súčasnosti existujú v oddelených skupinách prípady vývoja pľúcnej embólie, ktorá môže byť charakterizovaná fulminantným, akútnym, subakútnym a chronickým (recidivujúcim) priebehom. Prognóza prežitia vo veľkej miere závisí od rýchlosti vývoja klinických prejavov tohto patologického stavu.

Symptomatické prejavy PE

Závažnosť a rýchlosť zvýšenia symptomatických prejavov tromboembolizmu vo veľkej miere závisí od lokalizácie trombu, ktorý upchal krvný obeh, objem objemu ciev sa odrezal od hlavného kanála a niektoré ďalšie faktory. Vo väčšine prípadov sa akútne príznaky tohto patologického stavu zvyšujú počas 2-5 hodín. Zvyčajne sa vyznačuje prejavmi kardiovaskulárnych a pľúcnych pleurálnych syndrómov. Je možné rozlišovať tieto príznaky pľúcnej embólie:

  • dýchavičnosť;
  • vykašliavanie krvi;
  • pocit nedostatku dychu;
  • cyanóza kože;
  • horúčka;
  • zvýšené dýchanie;
  • suchý sipot;
  • všeobecná slabosť;
  • silná bolesť na hrudníku;
  • tachykardia;
  • pozitívny venózny pulz;
  • opuch krčných žíl;
  • arytmie;
  • arytmie.

V neprítomnosti cielenej liečby sa stav osoby neustále zhoršuje. Existujú nové príznaky, ktoré sú dôsledkom porušenia srdca. Dôsledky pľúcnej embólie v drvivej väčšine prípadov sú mimoriadne nepriaznivé, pretože aj keď je pomoc poskytnutá včas, neskôr môže osoba zažiť opakované ataky tromboembolizmu, rozvoj pohrudnice, akútnu hypoxiu mozgu, sprevádzanú porušením jej funkcie a iné nežiaduce udalosti, ktoré môžu spôsobiť smrť. alebo výrazné zníženie kvality života. V niektorých prípadoch sa symptomatické prejavy respiračného a srdcového zlyhania spôsobené tromboembolizmom zvyšujú tak rýchlo, že človek zomrie v priebehu 10-15 minút.

Možné komplikácie

Jedného dňa po upchatí tepien v pľúcach krvnou zrazeninou, ak osoba úspešne zažije prvé akútne obdobie, prejavuje zvýšenie prejavov porúch spôsobených nedostatkom kyslíka vo všetkých tkanivách tela.

V budúcnosti, v dôsledku zhoršenej cirkulácie mozgu a saturácie mozgových buniek kyslíkom, závratmi, hlukom v ušiach, kŕčmi, bradykardiou, vracaním, silnou bolesťou hlavy a stratou vedomia. Okrem toho môže dôjsť k rozsiahlemu intracerebrálnemu krvácaniu a opuchu mozgu, ktorý často končí hlbokou synkopou alebo dokonca kómou.

Ak symptómy tromboembolizmu pomaly rastú, pacient môže pociťovať psychomotorickú agitáciu, meningálny syndróm, polyneuritídu a hemiparézu. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, ktorá je vysoká od 2 do 12 dní.

U niektorých pacientov sa pozoruje rozvoj abdominálnych a imunologických syndrómov v dôsledku zhoršeného krvného obehu. Abdominálny syndróm je sprevádzaný opuchom pečene, svrbením, bolesťou v hypochondriu a zvracaním. Ak človek nezomrie do prvého dňa a zároveň nebola poskytnutá komplexná lekárska starostlivosť, alebo ak sa ukázalo, že je neúčinná, kvôli rozpadu prívodu kyslíka do tkanív pľúc, začína ich postupná smrť.

U ťažkých pacientov sa pľúcny infarkt a infarktová pneumónia vyvíjajú už 1. až 3. deň. Najnebezpečnejšou komplikáciou pľúcnej embólie je viacnásobné zlyhanie orgánov, ktoré sa často stáva príčinou smrti aj pre tých pacientov, ktorí úspešne prežili akútne obdobie priebehu tohto patologického stavu.

Diagnostické metódy

Keď príznaky sprevádzajú rozvoj pľúcnej embólie, musíte urýchlene zavolať sanitku, pretože čím rýchlejšie je pacient odvezený do nemocnice, tým vyššia je pravdepodobnosť rýchlejšieho určenia problému. Diagnóza pľúcnej embólie je významnou obtiažou, pretože lekári musia často odlíšiť tento stav od mŕtvice, srdcového infarktu a iných akútnych stavov. Podľa štatistík, približne 70% ľudí, ktorí zomrú na vývoj stavu, ako je pľúcna embólia, príčina smrti je neskoré načasovanie správnej diagnózy.

Aby bolo možné rýchlo diagnostikovať, lekár by mal v prvom rade zozbierať čo najviac anamnézy a zoznámiť sa s anamnézou ochorenia, pretože indikácie rizikových faktorov pre pľúcnu embóliu nám často umožňujú rýchlo zistiť vývoj tohto stavu. Bezprostredne po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti je nevyhnutným opatrením dôkladné posúdenie stavu pacienta a symptomatických prejavov.

V diagnostike pľúcnej embólie majú veľký význam rôzne klinické štúdie. Pre dynamiku je možné naplánovať elektrokardiogram, ktorý umožňuje vylúčiť srdcové zlyhanie a mŕtvicu. Na potvrdenie pľúcnej embólie, ako sú:

  • všeobecný a biochemický krvný test;
  • všeobecná a biochemická analýza moču;
  • koagulácia;
  • štúdium zloženia krvných plynov;
  • rádiografia pľúc;
  • scintigrafia;
  • USDG žily dolných končatín;
  • angiografia;
  • kontrastná flebografia.
  • špirálové CT;
  • farebná Dopplerova štúdia prietoku krvi v hrudníku.

Pri plnohodnotnej diagnostike pomocou moderných diagnostických štúdií je možné nielen určiť príčinu výskytu existujúcich symptomatických prejavov, ale aj lokalizáciu trombov. Formulácia diagnózy závisí nielen od umiestnenia život ohrozujúcej krvnej zrazeniny, ale aj od prítomnosti iných ochorení v histórii. Komplexná diagnóza vám umožňuje určiť najlepšiu stratégiu liečby pre pacienta, takže ak je pacient odvedený na jednotku intenzívnej starostlivosti, ktorá je vybavená najlepším zdravotníckym vybavením, šance na jeho prežitie sú dosť vysoké, pretože adekvátna liečba sa môže začať čo najskôr.

Konzervatívna liečba

V prevažnej väčšine prípadov sa môže úplná liečba tromboembolizmu vykonávať len v nemocničnej nemocnici. V niektorých prípadoch, keď má pacient predpoklady pre rozvoj pľúcnej embólie, a iní majú podozrenie, alebo lekári sa domnievajú, že je to táto patológia, ktorá vyvoláva existujúce príznaky ochorenia, môže byť vykonaná primeraná pohotovostná starostlivosť.

Pacient je oslobodený od stiesneného oblečenia a umiestnený na rovný povrch. Veľká dávka lieku, ako je heparín, ktorý podporuje rýchlu resorpciu krvnej zrazeniny, sa zvyčajne vstrekuje do žily na stabilizáciu stavu. Ak krvná zrazenina úplne blokuje krvný obeh, zavedenie tohto lieku môže viesť k jeho čiastočnej resorpcii, čo umožňuje aspoň čiastočne obnoviť prietok krvi do pľúcnych artérií. Ďalej sa injikuje Eufilin zriedený v Reopoliglukine. V prítomnosti závažných prejavov arteriálnej hypertenzie môže byť Reopoliglukine podaný intravenózne lekármi v núdzi.

V rámci prvej pomoci môžu lekári, ktorí prídu na výzvu, vykonať terapiu zameranú na zníženie prejavov zlyhania dýchania. Komplexnú protidrogovú liečbu možno predpísať až po komplexnej diagnostike v nemocnici. Ak má pacient podozrenie na tromboembóliu pri príchode na výzvu a bola poskytnutá potrebná pomoc, je značne zvýšená šanca pacienta na prežitie. Po diagnóze je možné predpísať adekvátnu liekovú liečbu pľúcnej embólie. Komplexná konzervatívna liečba by mala byť zameraná na:

  • zastaviť ďalšiu tvorbu zrazenín;
  • zabezpečenie resorpcie krvných zrazenín;
  • kompenzácia prejavov pľúcnej nedostatočnosti;
  • kompenzácia za zlyhanie srdca;
  • liečba infarktu pľúc a iných komplikácií;
  • znecitlivenie;
  • zmiernenie bolesti;
  • eliminácie iných komplikácií.

Pre cielenú liečbu pľúcneho tromboembolizmu je potrebné poskytnúť pacientovi úplný odpočinok, mal by na chrbte ležať so zdvihnutým čelom. Ďalej je to trombolytická a antikoagulačná liečba. Pacientom sú predpísané lieky, ktoré majú trombolytický účinok, vrátane Avelysinu, Streptase a Streptodekaza. Tieto liečivá prispievajú k rozpúšťaniu trombu. Typicky sa tieto liečivá injikujú do subclavickej žily alebo jedného z periférnych žíl horných končatín. Pri rozsiahlej trombóze sa tieto lieky môžu podávať priamo do blokovanej pľúcnej artérie. V tomto prípade je indikované intravenózne podanie heparínu a prednizolónu, 0,9% roztoku chloridu sodného a 1% roztoku nitroglycerínu.

Roztoky sa zavádzajú pomocou kvapkadiel. Prvé 2 dni od okamihu blokovania prietoku krvi v pľúcach sa podávajú veľké dávky týchto liekov, po ktorých sa pacient môže preniesť do udržiavacích dávok. V posledný deň intenzívnej starostlivosti sa predpisujú nepriame antikoagulanciá, napríklad Warfarin alebo Pelentate. V budúcnosti môže liečba nepriamymi antikoagulantmi pokračovať pomerne dlho. Pre ťažké bolesti na hrudníku sa zvyčajne predpisujú lieky, ktoré patria do skupiny antispasmodík a analgetík. Na kompenzáciu zlyhania dýchania je potrebná inhalácia kyslíka. V niektorých prípadoch je potrebné pripojiť pacienta k ventilátoru.

Keď sa zistia príznaky srdcového zlyhania, môžu sa použiť srdcové glykozidy. V akútnej vaskulárnej insuficiencii je možné vykonať celý rad opatrení. Na zníženie imunologickej odpovede sú predpísané silné antihistaminiká, napríklad Dimedrol, Suprastin, Pipolfen, atď. Ak sa vyskytnú ďalšie poruchy, môže sa preukázať použitie ďalších liekov na ich účinnú úľavu.

Kontraindikácie pre liečbu

Napriek tomu, že konzervatívna terapia môže zachrániť život človeka a zvyčajne sa používa po objavení sa najmenšieho podozrenia na krvnú zrazeninu, ktorá blokuje prietok krvi v krvných cievach, táto terapia má stále určité kontraindikácie, ktoré musí zdravotnícky personál vziať do úvahy, aby zabránil zhoršeniu situácie. Kontraindikácie trombolytickej liečby zahŕňajú: t

  • prítomnosť aktívneho krvácania u pacienta;
  • tehotenstva;
  • prítomnosť potenciálnych zdrojov krvácania;
  • ťažká hypertenzia;
  • predchádzajúcu hemoragickú mŕtvicu u pacienta;
  • poruchy krvácania;
  • traumatické poranenia mozgu a chrbtice;
  • anamnéza ischemických cievnych mozgových príhod;
  • chronická arteriálna hypertenzia;
  • katetrizácia vnútornej jugulárnej žily;
  • zlyhanie obličiek;
  • zlyhanie pečene;
  • aktívna tuberkulóza;
  • exfoliačný aneuryzmus aorty;
  • akútne infekčné ochorenia.

S anamnézou týchto patologických stavov by lekári mali komplexne zhodnotiť riziká spojené s vykonávaním lekárskeho ošetrenia a riziká spojené so samotným ochorením.

Chirurgický zákrok

Chirurgická liečba tromboembolizmu pľúcnej artérie u pacienta sa uskutočňuje výlučne v prípadoch, keď konzervatívne metódy nedokážu dostatočne rýchlo dosiahnuť potrebný pozitívny účinok alebo ak je ich použitie nežiaduce. V súčasnosti sa aktívne využívajú 3 typy operácií, vrátane:

  • intervencie v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl:
  • zásah pri pripojení pacienta k stroju srdca a pľúc;
  • embolectómia cez hlavnú vetvu pľúcnej artérie.

Operácie v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl sa spravidla používajú na potvrdenie masívnej embólie hlavného trupu alebo oboch vetiev pľúcnej tepny. V prípade jednostrannej choroby pľúcnej artérie sa zvyčajne vykonáva embolektómia. Pri masívnom pľúcnom embóliu môže byť operácia vykonaná s podporou mimotelového obehu. Typ chirurgickej liečby vyberajú chirurgovia individuálne, pričom sa berie do úvahy klinický obraz. Prognóza prežitia pacientov závisí od záťaže kardiovaskulárnych a iných ochorení v anamnéze. V súčasnosti sa v medicíne vyvíjajú ďalšie metódy odstraňovania krvných zrazenín.

Preventívne opatrenia

Napriek tomu, že krvná zrazenina v pľúcach veľmi rýchlo blokuje prietok krvi, je stále možné riešiť tento problém komplexnou prevenciou. V prvom rade, aby sa zabránilo rozvoju takého nebezpečného stavu ako pľúcna embólia, je potrebné zachovať zdravý životný štýl. Úplné odmietnutie alkoholu a fajčenie znižuje riziko vzniku tohto stavu o 30%.

Je veľmi dôležité správne jesť a neustále sledovať telesnú hmotnosť, pretože u obéznych ľudí sa táto komplikácia vyvíja oveľa častejšie. Najlepšie je, ak denná strava bude obsahovať čo najmenej živočíšneho tuku a čo najviac zeleniny a ovocia obsahujúceho vlákninu. Do veľkej miery budú krvné zrazeniny v dolných končatinách prispievať k dehydratácii. Dospelý potrebuje piť najmenej 1,5-2 litrov čistej vody denne. Ak má osoba choroby, ktoré môžu vyvolať tvorbu krvných zrazenín, môže byť indikované použitie antikoagulancií na profylaktické účely.

V prípade ochorenia žíl dolných končatín sú potrebné ďalšie preventívne opatrenia. Je potrebné podstúpiť plánovanú liečbu existujúcich chronických ochorení žíl dolných končatín. V niektorých prípadoch môžu lekári odporučiť nosenie špeciálneho úpletu, elastické bandážovanie nôh. Ak sa pacient po operácii, srdcovom infarkte alebo cerebrálnej cirkulácii zdržiava v ležiacej polohe dlhšiu dobu, potrebné opatrenia sú úplná rehabilitácia a rýchlejšia aktivácia pacienta. To je dôležité najmä pre starších ľudí, ktorých krvné zrazeniny sa za takýchto okolností veľmi rýchlo tvoria.

V niektorých prípadoch môže byť indikované profylaktické odstránenie oblastí žily, ktoré môžu v budúcnosti tvoriť krvné zrazeniny. Ľudia s vysokým rizikom krvných zrazenín sa môžu preukázať inštaláciou špeciálneho cava filtra. Tento filter je malá sieťovina, ktorá zabraňuje voľnému toku existujúcej krvnej zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín. Treba mať na pamäti, že takéto cava filtre nie sú všeliekom, pretože môžu vyvolať výskyt ďalších komplikácií. Približne 10% pacientov so zavedeným kava filtrom sa pozorovalo pri vývoji trombózy v mieste inštalácie filtra. Riziko recidívy trombózy je asi 20%. Pri inštalácii cava filtra zostáva riziko vzniku posttrombotického syndrómu (v 40% prípadov).

Ďalšie zdroje informácií:

Národné klinické smernice All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moskva, 2010.

Prvá pomoc v núdzi: sprievodca pre lekára. Podľa všeobecného zákona č. prof. V.V. Nikonov. Charkov, 2007.

A. Kartashev, pľúcna embólia. Nové odporúčania ESC (2008) t

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev a ďalší Ruské klinické smernice pre diagnostiku, liečbu a prevenciu venóznych tromboembolických komplikácií.

Pľúcna embólia - symptómy a liečba

Kardiológ, 30 rokov skúseností

Dátum zverejnenia 14. mája 2018

obsah

Čo je pľúcna embólia? Príčiny, diagnostika a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. Grinberga, kardiológa s 30 ročnými skúsenosťami.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie (pľúcna embólia) - blokáda tepien pľúcnej cirkulácie krvnými zrazeninami tvorenými v žilách pľúcneho obehu a správnom srdci, ktoré prinášajú krvný obeh. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, vyvinie sa nekróza (odumretie tkaniva), infarkt, pneumónia a nastane zlyhanie dýchania. Zaťaženie na pravej časti srdca sa zvyšuje, vyvíja sa pravé srdcové zlyhanie: cyanóza (modrá koža), edém na dolných končatinách, ascites (hromadenie tekutiny v dutine brucha). Choroba sa môže vyvíjať akútne alebo postupne, počas niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rýchlemu rozvoju pľúcnej embólie a môže viesť k prudkému zhoršeniu a smrti pacienta.

Každý rok zomrie na pľúcnu embóliu 0,1% svetovej populácie. Čo sa týka miery úmrtnosti, ochorenie je horšie ako u IHD (ischemická choroba srdca) a mŕtvica. Pacienti s pľúcnou embóliou umierajú viac ako pacienti s AIDS, rakovinou prsníka, prostatickou žľazou a zranení pri udalostiach v cestnej premávke. Väčšina pacientov (90%), ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nemala včas správnu diagnózu a nevykonala sa nevyhnutná liečba. Pľúcna embólia sa často vyskytuje tam, kde sa neočakáva - u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (poranenia, pôrod), čo komplikuje ich priebeh. Úmrtnosť v pľúcnej embólii dosahuje 30%. S včasnou optimálnou liečbou je možné úmrtnosť znížiť na 2-8%. [2]

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhleho alebo postupného nástupu príznakov, trvania ochorenia. Kurz môže byť veľmi odlišný - od asymptomatického až po progresívny až po náhlu smrť.

Pľúcna embólia - duchová choroba, ktorá nosí masku iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomína bronchiálnu astmu, akútnu pneumóniu. Niekedy prvým prejavom ochorenia je zlyhanie pravej komory. Hlavný rozdiel je náhly nástup v neprítomnosti iných viditeľných príčin dýchavičnosti.

Pľúcna embólia sa zvyčajne vyvíja ako dôsledok hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3 - 5 dní pred nástupom ochorenia, najmä v neprítomnosti antikoagulačnej liečby.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu

Diagnóza berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembolizmu. Najvýznamnejšie z nich sú: zlomenina krčku alebo končatiny femuru, protézy bedra alebo kolenného kĺbu, veľký chirurgický zákrok, trauma alebo poškodenie mozgu.

Medzi nebezpečné (ale nie také závažné) faktory patria: artroskopia kolenného kĺbu, centrálny venózny katéter, chemoterapia, chronické srdcové zlyhanie, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, obdobie po pôrode, trombofília. U malígnych nádorov je frekvencia venózneho tromboembolizmu 15% a je druhou najčastejšou príčinou smrti v tejto skupine pacientov. Liečba chemoterapiou zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu o 47%. Neprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť včasnou manifestáciou malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do jedného roka u 10% pacientov s epizódou pľúcnej embólie. [2]

Medzi najbezpečnejšie, ale stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s dlhodobou imobilizáciou (nehybnosť) - predĺžený (viac ako tri dni) pokojový odpočinok, cestovanie lietadlom, staroba, kŕčové žily, laparoskopické zákroky. [3]

Niektoré rizikové faktory sú bežné pri arteriálnej trombóze. Ide o rovnaké rizikové faktory pre komplikácie aterosklerózy a hypertenzie: fajčenie, obezita, sedavý spôsob života, ako aj cukrovka, hypercholesterolémia, psychologický stres, nízka spotreba zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity.

Čím väčší je vek pacienta, tým je pravdepodobnejší vývoj ochorenia.

Nakoniec, dnes sa dokázala existencia genetickej predispozície k pľúcnej embólii. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V zvyšuje riziko počiatočného venózneho tromboembolizmu trikrát a homozygotnú formu o 15-20 krát.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k rozvoju agresívnej trombofílie, patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a nedostatok prírodných antikoagulancií: Proteín C, Proteín S a Antitrombín III.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptómy ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, za ktorého prítomnosti bolo možné s istotou povedať, že pacient mal pľúcnu embóliu.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie môže zahŕňať bolesti podobné infarktu hrudníka, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýzu, hypotenziu, cyanózu, synkopálne stavy (synkopu), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných chorobách.

Diagnóza sa často vykonáva po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dušnosti pri pľúcnej embólii je jej výskyt bez komunikácie s vonkajšími príčinami. Napríklad, pacient poznamenáva, že nemôže vyliezť do druhého poschodia, aj keď deň predtým to urobil bez námahy. S porážkou malých vetiev pľúcnych tepien sa symptómy na samom začiatku môžu vymazať, nešpecifické. Iba 3 - 5 dní sú príznaky infarktu pľúc: bolesť na hrudníku; kašeľ; vykašliavanie krvi; vzhľad pleurálneho výpotku (akumulácia tekutiny vo vnútornej dutine tela). Horúčkovitý syndróm sa vyskytuje medzi 2 a 12 dňami.

Celý komplex príznakov sa vyskytuje len u každého siedmeho pacienta, ale u všetkých pacientov sa vyskytujú 1-2 príznaky. S porážkou malých vetiev pľúcnej artérie sa diagnóza zvyčajne uskutočňuje len v štádiu tvorby pľúcneho infarktu, teda po 3 až 5 dňoch. Niekedy pacienti s chronickou pľúcnou embólií dlhodobo pozorujú pulmonológ, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môžu znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté škály na určenie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto škály sú považované za takmer ekvivalentné, ale model pre Ženevu bol prijateľnejší pre ambulantných pacientov a škála P.S.Wells bola vhodnejšia pre pacientov. Sú veľmi ľahko použiteľné, zahŕňajú základné príčiny (hlboká žilová trombóza, história neoplaziem) a klinické symptómy.

Súbežne s diagnózou pľúcnej embólie (PE) musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je pomerne náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická.

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu

Základom patogenézy je mechanizmus venóznej trombózy. Krvné zrazeniny v žilách vznikajú v dôsledku poklesu rýchlosti venózneho prietoku krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny v neprítomnosti svalových kontrakcií, varikóznej dilatácie žíl a kompresie ich objemovými formáciami. Doteraz lekári nemôžu diagnostikovať kŕčové žily panvy (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť:

  • porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané ako výsledok liečby, konkrétne pri užívaní GPTT);
  • poškodenia cievnej steny v dôsledku poranení, chirurgických zákrokov, tromboflebitídy, jej porážky vírusmi, voľných radikálov počas hypoxie, jedov.

Krvné zrazeniny môžu byť detegované ultrazvukom. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripojené k stene nádoby a pohybujú sa v lúmene. Môžu odísť a pohybovať sa krvou do pľúcnej tepny. [1]

Hemodynamické účinky trombózy sa vyskytujú s léziou viac ako 30-50% objemu pľúcneho lôžka. Pľúcna embolizácia vedie k zvýšeniu rezistencie v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu záťaže pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť lézie cievneho lôžka však nie je určená len objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním serotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženie lúmenu krvných ciev) a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii. Transport kyslíka trpí, objavuje sa hyperkapnia (hladina oxidu uhličitého v krvi sa zvyšuje). Pravá komora je dilatovaná (dilatovaná), je tu trikuspidálna insuficiencia, poškodený koronárny prietok krvi. Zníži sa srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu výplne ľavej komory s rozvojom diastolickej dysfunkcie. Systémová hypotenzia (pokles arteriálneho tlaku), ktorá sa vyvíja v rovnakom čase, môže byť nasledovaná slabým, kolapsom, kardiogénnym šokom až do klinickej smrti.

Prípadná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Po 24-48 hodinách však klesá druhá vlna krvného tlaku, ktorá je spôsobená opakovaným tromboembolizmom, pokračujúcou trombózou v dôsledku nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočná koronárna perfúzia (prietok krvi) spôsobujú výskyt začarovaného kruhu, ktorý vedie k progresii cirkulačného zlyhania pravej komory.

Malé embólie nezhoršujú celkový stav, môžu sa prejaviť hemoptýzou, obmedzeným infarktom-pneumóniou. [5]

Klasifikácia a vývojové štádiá pľúcnej embólie

Existuje niekoľko klasifikácií pľúcnej embólie: závažnosť procesu, objem postihnutého kanála a rýchlosť vývoja, ale všetky sú v klinickom použití ťažké.

Nasledujúce typy pľúcnej embólie sa vyznačujú objemom postihnutého cievneho lôžka:

  1. Masívny - embolus je lokalizovaný v hlavnom kmeni alebo v hlavných vetvách pľúcnej tepny; Je ovplyvnených 50-75% koryta rieky. Stav pacienta je extrémne závažný, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Vývoj kardiogénneho šoku, akútnej nedostatočnosti pravej komory, je charakterizovaný vysokou mortalitou.
  2. Embólia lobarových alebo segmentových vetiev pľúcnej artérie - 25-50% postihnutého kanála. Tam sú všetky príznaky ochorenia, ale krvný tlak nie je znížená.
  3. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie - až 25% postihnutého kanála. Vo väčšine prípadov je bilaterálna a najčastejšie oligosymptomatická, ako aj opakovaná alebo opakovaná.

Klinický priebeh pľúcnej embólie je najakútnejší ("fulminantný"), akútny, subakútny (dlhotrvajúci) a chronický recidivujúci. Rýchlosť ochorenia je spravidla spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien.

Podľa závažnosti vylučujú závažný (zaznamenaný u 16-35%), mierny (45-57%) a mierny (15-27%) vývoj ochorenia.

Pre stanovenie prognózy pacientov s pľúcnou embólií je dôležitejšia stratifikácia rizika podľa moderných stupníc (PESI, sPESI), ktorá obsahuje 11 klinických indikátorov. Na základe tohto indexu patrí pacient do jednej z piatich tried (I-V), kde sa 30-dňová mortalita pohybuje od 1 do 25%.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným rozvojom chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie, progresívneho zlyhania pravej komory.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTELG) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredných vetiev pľúcnej artérie, čo vedie k zvýšenému tlaku v pľúcnej artérii a zvýšeniu záťaže na pravom srdci (predsieň a komora). CTELG je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne liečiteľná chirurgickými a terapeutickými metódami. Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: tlak v pľúcnej artérii stúpa nad 25 mmHg. Zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie nad 2 U dreva, identifikácia embólie v pľúcnych artériách na pozadí dlhodobej antikoagulačnej liečby viac ako 3-5 mesiacov.

Ťažká komplikácia CTEPH je progresívne zlyhanie pravej komory. Charakteristická je slabosť, búšenie srdca, znížená tolerancia zaťaženia, výskyt edému v dolných končatinách, akumulácia tekutín v brušnej dutine (ascites), hrudník (hydrothorax), srdcový vak (hydroperikard). Súčasne chýba dušnosť v horizontálnej polohe, v pľúcach nie je stagnácia krvi. Často je to s takýmito príznakmi, že pacient prichádza najprv k kardiológovi. Údaje o iných príčinách ochorenia nie sú k dispozícii. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje dystrofiu vnútorných orgánov, hladovanie bielkovín, úbytok hmotnosti. Prognóza je často nepriaznivá, dočasná stabilizácia stavu je možná na pozadí drogovej terapie, ale srdcové rezervy sú rýchlo vyčerpané, opuch pokračuje, priemerná dĺžka života málokedy presahuje 2 roky.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti pľúcnej embólie, závažnosti stavu pacienta a kapacity zdravotníckych zariadení.

Diagnostický algoritmus je prezentovaný v štúdii PIOPED II v roku 2014 (Prospekčný výskum diagnózy pľúcnej embólie). [1]

V prvom rade z hľadiska diagnostického významu je elektrokardiografia, ktorá by mala byť vykonaná u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, známky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a výber správnej taktiky určujúcej závažnosť prognózy.

Vyhodnotenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupeň trikuspidálnej insuficiencie pomocou echokardiografie poskytuje dôležité informácie o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnej artérii, vylučuje iné príčiny závažného stavu pacienta, ako je tamponáda perikardu, disekcia (disekcia) aorty a ďalšie. To však nie je vždy možné kvôli úzkemu ultrazvuku, pacientovej obezite, neschopnosti organizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často bez prítomnosti transesofageálneho senzora.

Metóda stanovenia D-diméru sa ukázala ako veľmi významná v prípadoch podozrenia na pľúcnu embóliu. Test však nie je úplne špecifický, pretože zvýšené výsledky sa nachádzajú aj v neprítomnosti trombózy, napríklad u tehotných žien, starších pacientov, s atriálnou fibriláciou a malígnych neoplaziem. Preto táto štúdia nie je preukázaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. Avšak s nízkou pravdepodobnosťou je test dostatočne informatívny na vylúčenie trombózy v cievnom lôžku.

Na stanovenie hlbokej žilovej trombózy je ultrazvuk dolných končatín vysoko citlivý a špecifický, ktorý sa môže vykonávať na štyroch miestach skríningu: na oboch stranách sú inguinálne a popliteálne oblasti. Zvýšenie študijnej plochy zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

Počítačová tomografia hrudníka s vaskulárnym kontrastom je vysoko demonštračnou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie. Umožňuje zobraziť veľké aj malé vetvy pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT vyšetrenie hrudníka (tehotenstvo, intolerancia na kontrastné látky obsahujúce jód atď.), Je možné vykonať planárnu scintigrafiu pľúcnej perfúzie (V / Q). Túto metódu možno odporučiť mnohým kategóriám pacientov, ale dnes je stále nedostupná.

Pravý zvuk srdca a angiopulmonografia je v súčasnosti najinformatívnejšou metódou. S ním môžete presne určiť skutočnosť embólie a objem lézie. [6]

Bohužiaľ, nie všetky kliniky sú vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových techník počas primárnej liečby pacienta - EKG, RTG vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje nasmerovať pacienta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachovať život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. V prvom rade je potrebné zastaviť proces tvorby trombov v pľúcnej tepne, ktorá, ako už bolo uvedené vyššie, sa nevyskytuje súčasne, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

S masívnou trombózou je ukázané obnovenie priechodnosti blokovaných artérií, trombektómie, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky.

Aby sa určila stratégia liečby, škály používané na určenie rizika smrti v počiatočnom období PESI, sPESI. Umožňujú rozlišovať skupiny pacientov, ktorí dostávajú ambulantnú starostlivosť, alebo je hospitalizácia nevyhnutná v nemocnici s MSCT, núdzovou trombotickou terapiou, chirurgickou trombektómiou alebo transkutánnou intravaskulárnou intervenciou.

Tela je choroba

Pľúcna embólia je akútna kardiovaskulárna patológia spôsobená náhlym zablokovaním pľúcnej tepny trombovým embólom. Najčastejšie sa krvné zrazeniny, okludujúce vetvy pľúcnej artérie, vytvárajú v pravej časti srdca alebo v žilových cievach pľúcneho obehu a spôsobujú prudké narušenie krvného zásobenia pľúcneho tkaniva.

Pľúcna embólia má vysokú mortalitu, ktorej príčiny spočívajú v predčasnej diagnostike, ako aj v neprimeranej liečbe. Úmrtnosť obyvateľstva na kardiovaskulárne ochorenia je na prvom mieste a podiel pľúcnej embólie predstavuje 30% tohto ukazovateľa.

Smrť z pľúcnej embólie sa môže vyskytnúť nielen pri srdcových patológiách, ale aj v pooperačnom období s rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi, počas pôrodných bolestí a rozsiahlym traumatickým poškodením.

Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje s vekom a závislosť tejto patológie od pohlavia (incidencia u mužov je 3-krát vyššia ako u žien).

Pľúcna embólia sa klasifikuje podľa lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie: masívny (trombus sa nachádza v projekcii hlavného trupu), segmentový (trombotické hmoty v lúmene segmentových pľúcnych tepien) a embólia malých vetiev pľúcnych tepien.

Tella spôsobuje

Medzi príčiny pľúcnej embólie treba poznamenať:

akútna flebotrombóza dolných končatín komplikovaná tromboflebitídou (90% prípadov);

- Choroby C.S.C. sprevádzané zvýšenou tvorbou trombu v systéme pľúcnej artérie (ischemická choroba srdca, srdcové chyby reumatického pôvodu, zápalové a infekčné patológie srdca, kardiomyopatia rôzneho pôvodu);

- fibrilácia predsiení, v dôsledku ktorej sa v pravej predsieni nachádza krvná zrazenina;

- ochorenia krvi, sprevádzané dysreguláciou hemostázy (trombofília);

- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (zvýšená syntéza protilátok proti endoteliálnym fosfolipidom a trombocytom, sprevádzaná zvýšenou tendenciou k trombóze).

- sedavý spôsob života;

- sprievodné ochorenia zahŕňajúce kardiovaskulárnu insuficienciu;

- kombinácia nepretržitého príjmu diuretík s nedostatočným príjmom tekutín;

- užívanie hormonálnych liekov;

- kŕčové ochorenie dolných končatín, ktoré je sprevádzané stagnáciou žilovej krvi a vyznačuje sa vytvorením podmienok pre trombózu;

- ochorenia sprevádzané zhoršenými metabolickými procesmi v tele (diabetes, hyperlipidémia);

- kardiochirurgia a invazívna intravaskulárna manipulácia.

Nie všetky trombózy sú komplikované tromboembolizmom a len plávajúce tromby sú schopné sa odtrhnúť od cievnej steny a vstúpiť do pľúcneho systému prietoku krvi s prietokom krvi. Najčastejším zdrojom takýchto plávajúcich krvných zrazenín sú hlboké žily dolných končatín.

V súčasnosti sa objavila genetická teória výskytu flebotrombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Vývoj trombózy v mladom veku a potvrdené epizódy PE u príbuzných pacientov svedčia v prospech tejto teórie.

Pľúcne symptómy

Stupeň klinických prejavov pľúcnej embólie závisí od umiestnenia krvnej zrazeniny a objemu pľúcneho prietoku krvi, ktorý je v dôsledku blokovania vypnutý.

Pri poškodení nie viac ako 25% pľúcnych tepien sa vyvíja malá pľúcna embólia, v ktorej je zachovaná funkcia pravej komory a jediným klinickým príznakom je dýchavičnosť.

Ak dôjde k obturácii 30 - 50% pľúcnych ciev, vyvinie sa submassive pľúcna embólia, v ktorej sa rozvinú počiatočné prejavy zlyhania pravej komory.

Živý klinický obraz sa vyvíja, keď sa viac ako 50% pľúcnych tepien vypne z krvného obehu vo forme zhoršeného vedomia, poklesu krvného tlaku alebo vývoja kardiogénneho šoku a iných príznakov akútneho zlyhania pravej komory.

V situácii, keď objem postihnutých pľúcnych ciev prekročí 75%, nastane smrť.

Podľa rýchlosti nárastu klinických príznakov existujú 4 varianty priebehu pľúcnej embólie:

- fulminant (smrť sa objaví v priebehu niekoľkých minút kvôli rozvoju akútneho respiračného zlyhania v dôsledku blokovania hlavného kmeňa pľúcnej artérie. Klinické príznaky sú - akútny nástup proti úplnému pocitu zdravia, kardialgia, psycho-emocionálne vzrušenie, výrazná dušnosť, cyanóza kože hornej polovice tela a opuch hlavy žíl v krku);

- akútne (charakterizované rýchlo sa zvyšujúcimi príznakmi respiračného a srdcového zlyhania a vyvíjajúcimi sa v priebehu niekoľkých hodín. Počas tohto obdobia sa pacient sťažuje na ťažkú ​​dýchavičnosť až po ataky dýchavičnosti, kašeľ a hemoptýzu, silnú bolesť na hrudníku kompresného charakteru s ožiarením hornej končatiny svedčiť v prospech infarktu myokardu );

- subakútne (klinické prejavy sa zvyšujú v priebehu niekoľkých týždňov, počas ktorých sa tvorí mnoho malých oblastí pľúcneho infarktu. Počas tohto obdobia dochádza k zvýšeniu teploty na subfebrilné počty, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, zhoršenie pohybu a dýchania. výskyt pneumónie v pozadí pľúcneho infarktu);

- chronické (charakterizované častými epizódami opakovanej embólie a tvorbou viacnásobných srdcových infarktov v kombinácii s pleuróziou. Často je počas tohto variantu pľúcnej embólie asymptomatická a výrazné sú klinické prejavy sprievodných patológií kardiovaskulárneho systému).

Pľúcna embólia nemá špecifické klinické príznaky charakteristické len pre túto patológiu, ale hlavným rozdielom medzi pľúcnou embóliou a inými chorobami je výskyt jasného klinického obrazu na pozadí úplnej pohody. Existujú však znaky pľúcnej embólie, ktoré sú prítomné u každého pacienta, ale ich stupeň manifestácie je odlišný: zvýšená srdcová frekvencia, bolesť na hrudníku, tachypnoe, kašeľ s výtokom krvavého spúta, horúčka, vlhké rory bez jasnej lokalizácie, kolapsu, bledosti a cyanózy kože.

Klasický variant vývoja znakov pľúcnej embólie pozostáva z piatich hlavných syndrómov.

- prudký pokles krvného tlaku v kombinácii so zvýšením srdcovej frekvencie ako prejav akútnej vaskulárnej insuficiencie;

- ostrá kompresívna bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúcou do dolnej čeľuste a hornej končatiny v kombinácii so znakmi fibrilácie predsiení, čo poukazuje na rozvoj akútnej koronárnej insuficiencie;

- tachykardia, pozitívny venózny pulz a opuch žíl na krku sú príznaky vývoja akútneho pľúcneho srdca;

- závraty, tinnitus, porucha vedomia, konvulzívny syndróm, zvracanie bez jedenia, ako aj pozitívne príznaky meningového ochorenia naznačujú rozvoj akútnej cerebrovaskulárnej insuficiencie.

- komplex symptómov akútneho respiračného zlyhania sa prejavuje v dýchavičnosti až po udusenie a výraznú cyanózu kože;

- prítomnosť suchého sipotu indikuje rozvoj bronchospastického syndrómu;

- infiltratívne zmeny v pľúcach ako výsledok ložísk pľúcneho infarktu sa prejavujú zvýšenou telesnou teplotou, kašľom s ťažkým oddelením spúta, bolesťou na hrudi na postihnutej strane a hromadením tekutín v pleurálnych dutinách. Keď je auskultácia pľúc určená prítomnosťou lokálnych vlhkých rales a hluku pleurálneho trenia.

Hypertermický syndróm sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 stupňov po dobu 2-12 dní a je spôsobený zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive.

Symptómy brucha sa prejavujú v prítomnosti akútnej bolesti v pravej hypochondriu, zvracaní a pálení. Jeho vývoj súvisí s črevnou parézou a natiahnutím kapsuly pečene.

Imunologický syndróm sa prejavuje výskytom vyrážky podobnej urtikárii na koži a zvýšením eozinofilov v krvi.

Pľúcna embólia má množstvo vzdialených komplikácií vo forme pľúcneho infarktu, chronickej pľúcnej hypertenzie a embólie v systéme veľkého okruhu krvného obehu.

TELA diagnostika

Všetky diagnostické opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na včasnú detekciu lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie, diagnostiku hemodynamických porúch a povinnú identifikáciu zdroja tvorby trombu.

Zoznam diagnostických postupov pre podozrenie na pľúcnu embóliu je dostatočne veľký, takže na účely diagnostiky sa odporúča hospitalizovať pacienta na špecializovanom cievnom oddelení.

Povinné diagnostické opatrenia na včasné odhalenie príznakov pľúcnej embólie sú:

- dôkladné objektívne vyšetrenie pacienta s povinným zberom histórie ochorenia;

- podrobnú analýzu krvi a moču (s cieľom určiť zápalové zmeny);

- stanovenie zloženia krvného plynu;

- monitorovanie EKG Holter;

- koagulogram (na stanovenie zrážania krvi);

- metódy radiačnej diagnostiky (rádiografia hrudníka) umožňujú zistiť prítomnosť komplikácií pľúcnej embólie vo forme infarktu-pneumónie alebo prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine;

- ultrazvukové vyšetrenie srdca na určenie stavu srdcových komôr a prítomnosti krvných zrazenín v ich lúmene;

- angiopulmonografia (umožňuje presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj veľkosť trombu. V mieste údajnej lokalizácie trombu sa stanoví defekt naplnenia valcového tvaru a pri úplnom upchatí lúmenu cievy sa zaznamená symptóm "amputácie pľúcnych tepien"). Treba mať na pamäti, že táto manipulácia má celý rad nežiaducich reakcií: alergiu na zavedenie kontrastu, perforáciu myokardu, rôzne formy arytmie, zvýšenie tlaku v pľúcnom tepnovom systéme a dokonca smrť v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;

- ultrazvuk žíl dolných končatín (okrem stanovenia lokalizácie trombotickej oklúzie je možné určiť rozsah a pohyblivosť trombu);

- kontrastná venografia (umožňuje určiť zdroj tromboembolizmu);

- počítačová tomografia s kontrastom (krvná zrazenina je definovaná ako defekt plnenia v lúmene pľúcnej artérie)

- perfúzna scintigrafia (odhadovaný stupeň saturácie pľúcneho tkaniva rádionuklidovými časticami, ktoré sa vstrekujú intravenózne pred štúdiou. Oblasti infarktu pľúc sú charakterizované úplnou neprítomnosťou rádionuklidových častíc);

- stanovenie hladiny kardiošpecifických markerov (troponínov) v krvi. Zvýšené indexy troponínov indikujú poškodenie pravej srdcovej komory.

Ak máte podozrenie na pľúcnu artritídu, EKG poskytuje významnú pomoc pri stanovení diagnózy. Zmeny v elektrokardiografickom vzore sa objavujú v prvých hodinách pľúcnej embólie a sú charakterizované nasledujúcimi parametrami:

• jednosmerné posunutie segmentu RS-T v III.

• Simultánna inverzia T vlny v III, aVF a pravej hrudníku;

• Kombinácia vzhľadu Q vlny v elektróde III s výrazným posunom RS-T v elektrónoch III, V1, V2 smerom nahor;

• Postupné zvyšovanie stupňa blokády pravej vetvy zväzku Jeho;

• Známky akútneho preťaženia pravej predsiene (zvýšenie P vlny v II, III, aVF vedie).

Pľúcna embólia je charakterizovaná rýchlym reverzným vývojom zmien EKG v priebehu 48-72 hodín.

„Zlatý štandard“ diagnostiky, ktorý umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu pľúcnej embólie, je kombináciou rádiopakných vyšetrovacích metód: angiopulmonografia a retrográdna alebo kauaografia.

V havarijnej kardiológii je vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení zameraných na včasnú diagnostiku a stanovenie individuálnej taktiky liečby pacienta. Podľa tohto algoritmu je celý diagnostický proces rozdelený do troch hlavných fáz:

1 Stupeň 1 sa vykonáva v období pred pozorovaním pacienta v nemocnici a zahŕňa dôkladný zber údajov o anamnéze s detekciou komorbidít, ako aj objektívne vyšetrenie pacienta, počas ktorého by ste mali venovať pozornosť vzhľadu pacienta, vykonať perkusiu a auskultizáciu pľúc a srdca. Už v tomto štádiu je možné určiť dôležité znaky pľúcnej embólie (cyanóza kože, zvýšený II tón v mieste počúvania pľúcnej artérie).

♦ 2. etapa diagnózy pľúcnej embólie spočíva v uskutočňovaní neinvazívnych metód výskumu, ktoré sú dostupné v podmienkach každej nemocnice. Elektrokardiografia sa vykonáva na vylúčenie infarktu myokardu, ktorý má podobný klinický obraz pri pľúcnej embólii. Preukázalo sa, že všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu využívajú rádiografiu orgánov hrudnej dutiny na vykonanie diferenciálnej diagnózy s inými pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými akútnym respiračným zlyhaním (exsudatívna pleuróza, polysegmentálna atelektáza, pneumotorax). V situácii, keď sa počas vyšetrenia zistili akútne poruchy vo forme respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pacient sa prenesie na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

♦ Stupeň 3 zahŕňa použitie komplexnejších výskumných metód (scintigrafia, angiopulmonografia, Dopplerova žila dolných končatín, špirálová počítačová tomografia) s cieľom objasniť lokalizáciu krvnej zrazeniny a jej možnú elimináciu.

Liečba pľúcnej embólie

V akútnom období pľúcnej embólie je základným problémom liečby pacienta zachovanie života pacienta av dlhodobom horizonte je liečba zameraná na prevenciu možných komplikácií a prevenciu opakovaných prípadov pľúcnej embólie.

Hlavnými smermi liečby pľúcnej embólie sú korekcia hemodynamických porúch, odstraňovanie trombotických hmotností a obnova pľúcneho prietoku krvi, prevencia recidívy tromboembolizmu.

V situácii, keď je diagnostikovaná pľúcna embólia segmentových vetiev, sprevádzaná menšími hemodynamickými poruchami, stačí vykonať antikoagulačnú liečbu. Prípravky antikoagulačnej skupiny majú schopnosť zastaviť progresiu existujúcej trombózy a malé tromboemboly v lúmene segmentových artérií sú samy lyzované.

V nemocnici sa odporúča používať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú hemoragické komplikácie, majú vysokú biologickú dostupnosť, neovplyvňujú fungovanie krvných doštičiek a pri použití sa ľahko dávkujú. Denná dávka heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je rozdelená do dvoch dávok, napríklad Fraxiparin sa používa subkutánne na 1 monodávkovú dávku až 2-krát denne. Trvanie liečby heparínom je 10 dní, po ktorých sa odporúča pokračovať v antikoagulačnej liečbe s použitím nepriamych antikoagulancií vo forme tabliet počas 6 mesiacov (Warfarín 5 mg 1-krát denne).

Všetci pacienti užívajúci antikoagulačnú liečbu by mali byť vyšetrení na laboratórne výsledky:

- analýza fekálnej okultnej krvi;

- indikátory krvnej zrážanlivosti (APTT denne počas liečby heparínom). Pozitívny účinok antikoagulačnej liečby sa považuje za zvýšenie APTT v porovnaní s východiskovým stavom 2-krát;

- podrobný krvný obraz s určením počtu krvných doštičiek (indikácia na prerušenie liečby heparínom je zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50% oproti pôvodnej hodnote).

Absolútne kontraindikácie použitia nepriamych a priamych antikoagulancií pre pľúcnu embóliu sú závažné poruchy cerebrálnej cirkulácie, rakoviny, akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy, chronického zlyhania pečene a obličiek v dekompenzačnom štádiu.

Ďalším účinným smerom pri liečbe pľúcnej embólie je trombolytická liečba, ale na jej použitie musí byť presvedčivé označenie:

- masívna pľúcna embólia, pri ktorej dochádza k zastaveniu krvného obehu viac ako 50% objemu krvi;

- závažné porušenie perfúzie pľúc, ktoré je sprevádzané závažnou pľúcnou hypertenziou (tlak v pľúcnej artérii je vyšší ako 50 mm Hg);

- znížená kontraktilita pravej komory;

- hypoxémia v ťažkej forme.

Lieky na trombolytickú terapiu sú: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podľa vyvinutých schém. Schéma použitia Streptokinázy: počas prvých 30 minút sa vstrekne zavádzacia dávka, ktorá je 250000 IU, a potom sa dávka zníži na 100 000 IU za hodinu v priebehu 24 hodín. Urokináza sa podáva v dávke 4400 IU / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Alteplaza sa používa v dávke 100 mg počas 2 hodín.

Trombolytická terapia je účinná pri lýze krvnej zrazeniny a obnovení krvného prietoku, avšak použitie trombolytických činidiel je nebezpečné z dôvodu rizika krvácania. Absolútne kontraindikácie pre použitie trombolytických činidiel sú: skoré pooperačné a popôrodné obdobie, perzistentná arteriálna hypertenzia.

Na vyhodnotenie účinnosti trombolytickej liečby sa pacientovi odporúča opakovať scintigrafiu a angiografiu, ktoré sú v tejto situácii skríningovými diagnostickými metódami.

Existuje technika selektívnej trombolýzy, ktorá zahŕňa zavedenie trombolýzy do okludovanej pľúcnej žily pomocou katétra, ale táto manipulácia je často sprevádzaná hemoragickými komplikáciami v mieste zavedenia katétra.

Po ukončení trombolýzy sa antikoagulačná liečba vykonáva vždy s použitím nízkomolekulových heparínov.

Pri absencii efektu použitia liečebných metód liečby sa ukazuje použitie chirurgickej liečby, ktorej hlavným účelom je odstrániť embóliu a obnoviť prietok krvi v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.

Najoptimálnejšou metódou embolektómie je vykonať operáciu prostredníctvom intercernálneho prístupu v podmienkach pomocného venoarteriálneho obehu. Embolectómia sa uskutočňuje fragmentáciou trombu pomocou intravaskulárneho katétra umiestneného v lúmene pľúcnej artérie.

Núdzový stav pľúc

Pľúcna embólia je akútny stav, takže pacient potrebuje núdzové lekárske opatrenia na poskytnutie primárnej zdravotnej starostlivosti:

Poskytovanie úplného pokoja pre pacienta a okamžitá realizácia celého radu resuscitačných opatrení, vrátane kyslíkovej terapie a mechanickej ventilácie (ak je indikovaná).

Vykonanie antikoagulačnej liečby v prednemocničnom štádiu (intravenózne podávanie nefrakcionovaného heparínu v dávke 10 000 IU spolu s 20 ml reopolyglucínu).

Intravenózne podanie No-shpy v dávke 1 ml 2% roztoku, Platyfilina 1 ml 0,02% roztoku a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Pred použitím lieku Euphyllinum je potrebné objasniť niekoľko bodov: či má pacient epilepsiu, žiadne príznaky infarktu myokardu, žiadnu závažnú arteriálnu hypotenziu, anamnézu paroxyzmálnej tachykardie.

V prítomnosti retrosternálnej kompresívnej bolesti sa indikuje neuroleptická algézia (intravenózne podávanie 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml roztoku droperidolu v 0,25% roztoku).

So zvyšujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania sa odporúča intravenózne podávanie 0,5 až 0,7 ml roztoku Strofantinu 0,05% roztoku alebo 1 ml roztoku Korglikonu v kombinácii s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a 2 ml Kordiamínu.

Ak sú príznaky pretrvávajúceho kolapsu, má sa podať intravenózna infúzia 400 ml Reopoliglukinu s pridaním 2 ml 3% roztoku Prednisolonu. Kontraindikácie na použitie reopoliglyukínu sú: organické lézie močového systému, sprevádzané anúria, výrazné poruchy hemostatického systému, zlyhanie srdca v štádiu dekompenzácie.

Výrazný syndróm bolesti je indikáciou na použitie narkotického analgetika Morfín 1 ml 1% roztoku v 20 ml izotonického intravenózneho roztoku. Pred použitím morfínu je nevyhnutné objasniť prítomnosť kŕčovitého syndrómu u pacienta v anamnéze.

Po stabilizácii pacientovho stavu je potrebné urýchlene doručiť do nemocnice pre operáciu srdca, aby sa určila ďalšia taktika liečby.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna a sekundárna prevencia pľúcnej embólie. Primárne preventívne opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na prevenciu výskytu flebotrombózy v systéme hlbokých žíl dolných končatín: elastická kompresia dolných končatín, skrátenie času odpočinku lôžka a včasná aktivácia pacientov v pooperačnom období, vykonávanie terapeutických cvičení u pacientov s lôžkom. Všetky tieto činnosti musí vykonávať pacient, dlhodobo v ústavnej liečbe.

Ako kompresná terapia sa široko používajú špeciálne „anti-embolické pančuchy“ vyrobené z lekárskeho úpletu a ich trvalé nosenie výrazne znižuje riziko flebotrombózy dolných končatín. Absolútnou kontraindikáciou použitia kompresného pančuchového tovaru je aterosklerotická vaskulárna choroba dolných končatín s výrazným stupňom ischémie av pooperačnom období po autodermoplastických operáciách.

Ako protidrogová prevencia sa odporúča použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s rizikom flebotrombózy.

Sekundárne preventívne opatrenia Pľúcna embólia sa používa vtedy, keď má pacient príznaky flebotrombózy. V tejto situácii sa ukazuje použitie priamych antikoagulancií v terapeutickej dávke, a ak je v lúmene žilovej cievy plávajúca krvná zrazenina, potom by sa mali použiť chirurgické metódy korekcie: plikácie spodnej dutej žily, inštalácia cava filtrov a trombektómia.

Dôležitou hodnotou pri prevencii pľúcnej embólie je modifikácia životného štýlu: eliminácia možných rizikových faktorov, ktoré spúšťajú procesy krvných zrazenín, ako aj udržanie súvisiacich chronických ochorení v štádiu kompenzácie.

Na určenie pravdepodobnosti vzniku pľúcnej embólie sa pacientom odporúča, aby vykonali test na stupnici podľa Ženevy, ktorá zahŕňa odpoveď na jednoduché otázky a zhrnutie výsledkov:

- srdcová frekvencia nad 95 úderov za minútu - 5 bodov;

- srdcová frekvencia 75-94 úderov za minútu - 3 body;

- prítomnosť zjavných klinických prejavov flebotrombózy hlbokých žíl dolných končatín (opuch mäkkých tkanív, bolestivé prehmatanie žily) - 5 bodov;

- predpoklad trombózy žíl dolnej končatiny (bolesť ťahového charakteru v jednej končatine) - 3 body;

- prítomnosť spoľahlivých príznakov trombózy v anamnéze - 3 body;

- vykonávanie invazívnych chirurgických zákrokov za posledný mesiac - 2 body;

- prepustenie krvavého spúta - 2 body;

- prítomnosť onkologických ochorení - 2 body;

- vek po 65 rokoch - 1 bod.

Ak súčet bodov neprekročí 3, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka, ak je súčet bodov 4-10, mal by sa hovoriť o strednej pravdepodobnosti a pacienti so skóre vyšším ako 10 bodov patria do rizikovej skupiny pre túto patológiu a potrebujú profylaktickú liečbu.